Resumo de Descarga/Nota de Transferência/Nota de Serviço Instruções

Data de Admissão/Transferência:

Data de Descarga/Transferência:

Dia de Diagnóstico de Mandato: Este deve ser o seu diagnóstico de trabalho no momento da admissão (e não a queixa principal / apresentação de sintomas).

Dia de Descarga Diagnóstica*: Certifique-se de que este é um diagnóstico e não um sintoma ou sinal. Isto não será incluído nos resumos de transferência ou nas notas de serviço.

Diagnóstico secundário: Incluir todos os problemas médicos activos independentemente de lhes ter sido diagnosticada esta admissão. (Os problemas médicos activos incluem qualquer condição pela qual o paciente possa estar a receber tratamento.)

Procedimentos: Listar todos os procedimentos com a data de ocorrência e os principais resultados quando aplicável

Consultas: Listar todas as consultas

História da Doença Actual (opcional): Tipicamente, esta é uma breve fotografia de como se apresentaram, seguida da frase “ver H&P para detalhes”. Uma boa maneira de pensar sobre isto é basicamente a mesma coisa que escreveria a sua declaração sumária de 1-2 frases sob a avaliação antes de entrar em mais detalhes dos seus processos de pensamento, diferencial e plano.

Curso Hospitalar: Esta é a parte mais difícil de escrever, pois precisa de equilibrar os detalhes apropriados com a concisão. Um relato diário do curso é demasiado detalhado. Por exemplo, em vez de “ele parecia ter pneumonia no momento da admissão, então cobrimo-lo empiricamente por pneumonia adquirida na comunidade com ceftriaxona e azitromicina até ao dia 2, quando as suas culturas de sangue cresceram estreptococos que era sensível ao pan, por isso parámos a ceftriaxona e concluímos um curso de 5 dias de azitromicina. Mas no dia 4 ele desenvolveu diarreia por isso adicionámos flagyl para cobrir a c.diff, que voltou a ser positiva no dia 6, pelo que ele precisa de mais 3 dias disso…” isto pode ser resumido mais concisamente como se segue: “Curso completo de 5 dias de azitromicina para a pneumonia por estreptococosidade pan-sensível complicada por c.diff colitis. Actualmente no dia 7/10 de flagyl e c.diff negativo em 9/21”

Anormalidades electrolíticas autolimitadas, pequenos ajustes de medicação, administração de fluidos de rotina são demasiado detalhados. Concentre-se nas principais intervenções com a lógica, incluindo quaisquer complicações. Para hospitalizações inferiores a 3 dias, um par de frases será provavelmente suficiente.

Condição*: Tentar fornecer uma breve avaliação funcional e cognitiva (por exemplo, “andar com caminhante”; “estável mas confuso e requer assistência com ADL”).

Disposição*: É para aqui que o doente vai. (por exemplo, “casa com saúde doméstica”, “casa da filha”, “reabilitação das mãos”, ” 8º andar, serviço de psiquiatria”)

Disposição*: É para aqui que o doente vai: Liste todos os medicamentos que o paciente precisa de tomar em casa, incluindo doses, via, frequência e data da última dose, quando aplicável. Não liste todos os medicamentos prn que escreveu para eles no hospital, a menos que haja algo de que eles realmente precisem. Se tiver alterado algum dos medicamentos de admissão do paciente, isto deve ser anotado juntamente com a justificação. (A fundamentação pode já ter sido declarada no curso do hospital, o que é óptimo.)

Instruções de alta hospitalar*: Seja específico sobre o nível de actividade, dieta, cuidados com feridas, ou outros assuntos que o médico do paciente precisa de saber. Isto é diferente das instruções de alta que dá aos pacientes, que incluem sintomas e sinais para relatar ou procurar cuidados (por exemplo, “chamar o Dr. ___ se a temperatura for superior a 100” ou “ir às urgências se a dor no peito voltar”) e deve ser numa linguagem que eles compreendam. Incluir um número de chamada de retorno 24/7.

Estudos pendentes: Listar todos os estudos pendentes e a quem os resultados serão enviados no caso de descargas.

Recomendações: Incluir quaisquer consultas ou estudos

Seguimento*: Nome do médico, especialidade, local e hora da consulta. Se o paciente tiver de marcar a consulta, então certifique-se de que inclui o período de tempo em que o paciente deve marcar a consulta. (por exemplo, “Paciente para marcar hora de consulta para ser visto dentro de duas semanas”)

*Estas categorias não são necessárias em notas de serviço.