Resultados da Visão Directa Urethrotomy Interna para Estruturas Uretrais Bulbar: Modificação Técnica com Injecção de Triamcinolona de Alta Dose

Abstract

Objectivo. Para avaliar a taxa de recorrência de estresses uretrais bulbar geridos com faca fria visão directa da uretrotomia interna e injecção de alta dose de corticosteróides. Métodos. 28 pacientes com estreituras uretrais bulbar foram submetidos a visão directa da uretrotomia interna com injecção de alta dose de triamcinolona no tecido periuretral e foram seguidos para a recorrência. Resultados. A nossa coorte teve uma idade média de 60 anos e um comprimento médio de estricção de 1,85 cm, e 71% foram submetidos a múltiplos procedimentos anteriores de estricção uretral com uma média de 5,7 procedimentos cada. A nossa modificação técnica de injecção de alta dose de corticosteróides teve uma taxa de recorrência de 29% com um seguimento médio de 20 meses com uma baixa taxa de infecções do tracto urinário. Em pacientes que falharam o tratamento, o tempo médio de recorrência de estricção foi de 7 meses. Os doentes que foram tratados com sucesso tiveram resultados significativamente melhores nos 6, 9, e 12 meses de Sintomas Internacionais da Próstata. Não houve diferença significativa na velocidade máxima de fluxo na Uroflowmetria no último seguimento, mas houve diferença significativa na duração do seguimento (). Conclusões. A injecção de alta dose de corticosteróides no momento da visão directa da uretrotomia interna é um procedimento seguro e eficaz para retardar a recorrência anatómica e sintomática das estruras uretrais bulbares, particularmente naqueles que são pobres candidatos à uretroplastia.

1. Introdução

Dados epidemiológicos sugerem que os pacientes com estruras uretrais apresentam mais frequentemente queixas de anulamento, tais como fluxo fraco (49%) e esvaziamento incompleto (27%) e as principais causas são idiopáticas, iatrogénicas (procedimentos endoscópicos, cateterização, prostatectomia, braquiterapia, e reparação de hipospadias), e traumáticas . A gestão da estrictura uretral vai desde os procedimentos habitualmente realizados, como a dilatação uretral e a uretrotomia interna, até procedimentos reconstrutivos mais definitivos, como a uretroplastia ou mesmo a separação de urina, num esforço para evitar complicações decorrentes de estricções não tratadas.

Atualmente, os procedimentos mais frequentemente utilizados para o tratamento das estricções uretrais são a dilatação e a uretrotomia interna. Estudos demonstraram que não há diferença significativa entre a dilatação e a uretrotomia interna nas taxas de complicações ou insucessos . A decisão de empregar uma técnica em detrimento da outra baseia-se frequentemente na preferência do médico e na localização da estrictura.

Embora estes procedimentos possam ser realizados relativamente depressa num ambiente ambulatorial, uma das maiores preocupações é a elevada taxa de recorrência no seguimento a longo prazo. Os dados históricos mostram que as taxas de recorrência das estresses de 2-4 cm são de 50% nos 12 meses seguintes à uretrotomia. Pansadoro e Emiliozzi demonstraram que, com um acompanhamento a longo prazo, uma única uretrotomia tinha uma taxa de recorrência de 68% . O mesmo grupo demonstrou que aqueles com estricções mais longas (>1 cm), um lúmen estreito (<15 francês), ou um historial de intervenções anteriores são mais susceptíveis de recorrerem após a uretrotomia.

Uma solução proposta para diminuir as taxas de recorrência de estricções é a utilização de injecções adjuntivas de corticosteróides, que têm sido utilizadas para inibir a formação de cicatrizes. As injecções de corticosteróides têm sido utilizadas noutras especialidades, tais como em Dermatologia para doenças hiperplásicas e hipertróficas da pele, em Gastroenterologia para estressuras esofágicas, e em Otorrinolaringologia para estressuras laríngeas.

Dois estudos relataram taxas de patência melhoradas e recorrência retardada de estressuras com DVIU e injecção de esteróides em comparação com DVIU apenas. Estes estudos utilizaram a injecção periuretral de triamcinolona numa dose de 40 mg após a uretrotomia. Hipotecamos que a DVIU de estressuras uretrais bulbar com dose mais elevada de triamcinolona intralesional (320 mg) pode atrasar significativamente a recorrência da estressura uretral.

2. Materiais e Métodos

Revisamos a nossa base de dados aprovada pela Comissão de Revisão Institucional de pacientes que foram submetidos a DVIU por um único cirurgião (L. L. Yeung). Todos os pacientes que foram submetidos a DVIU ou dilatação e injecção de corticosteróides para as estreituras uretrais bulbares foram incluídos no nosso estudo. Foram excluídos os pacientes que não efectuaram seguimento durante pelo menos 6 meses, os que apresentavam estrangulamentos uretrais penianos, ou os que apresentavam múltiplas estrangulamentos. Cada paciente foi avaliado pré-operatoriamente com cistoscopia e uretrograma retrógrado para definir o comprimento e localização da estrictura e subsequentemente ofereceu uretroplastia, DVIU com injecção de esteróides, ou dilatação com injecção de esteróides com base na localização e comprimento da estrictura.

O nosso protocolo de seguimento era de 3 em 3 meses durante o primeiro ano, de 6 em 6 meses durante o segundo ano, e depois anualmente com o International Prostate Symptom Score (IPSS) e Uroflowmetry e residual pós ovóide. A fim de estabelecer uma medida objectiva de resultados, definimos o tratamento com sucesso como velocidade máxima de fluxo superior a 15 mL/seg. na Urofluxmetria. Os pacientes que realizaram a auto-catheterização intermitente limpa pré-operatória por esvaziamento incompleto da bexiga devido a falha miogénica foram considerados um sucesso se ainda fossem capazes de realizar a auto-catheterização sem dificuldades no seguimento. Para aqueles com taxas de Uroflowmetria equívoca, a cistoscopia foi realizada para avaliar a recidiva. A falha da DVIU foi definida pela necessidade de um procedimento uretral subsequente (ou seja, uretroplastia, dilatação e DVIU).

Uretrotomia foi realizada utilizando um Urethrotome Sachse (Karl Storz, EUA) realizando cortes radiais através da estreitamento nas posições das 12, 3, 6, e 9 horas. A dilatação uretral foi realizada usando Dilatadores Amplatz (Cook Medical, EUA) a 26 F. Uma agulha de injecção cistoscópica Williams 23 G (Cook Medical, EUA) foi utilizada para injectar 1 mL (40 mg) de triamcinolona em cada local a cada 5-10 mm circunferencialmente em quadrantes ao longo do comprimento da estrictura incisada. O Encore 26 Inflator (Boston Scientific, EUA) foi utilizado para fornecer pressão positiva para ajudar na injecção dos esteróides na estrictura e para fornecer uma dose precisa. Embora um total de 10 mL de triamcinolona (concentração de 200 mg/5 mL) estivesse disponível para injecção, 8 mL (320 mg) foram injectados depois de contabilizados os resíduos dentro da agulha de injecção e da tubagem do insuflador de pressão.

3. Resultados

Na nossa coorte, fomos capazes de identificar vinte e oito pacientes com uma única estrictura uretral bulbar que tiveram seguimento de pelo menos 6 meses após o seu procedimento inicial (Tabela 1(A)). Uma vez que os nossos pacientes são de um centro de cuidados terciários, a nossa coorte tendeu a ser mais velha com uma média de 60 anos; 71% tiveram procedimentos prévios (uretrotomia, dilatação, ou uretroplastia) e em média tiveram 5-6 procedimentos prévios. O nosso coorte estava em alto risco de recidiva com base nestas características. Pacientes com maior comprimento (>1 cm) ou com estrangulamentos recorrentes incluídos no nosso estudo ou declinaram a uretrotroplastia ou não eram candidatos cirúrgicos para procedimentos reconstrutivos.

Como se vê na Tabela 1(B), a maioria das estrangulamentos foram iatrogénicos (32% de radiação induzida, 28% de procedimentos endoscópicos anteriores, e 11% de cateterização traumática). Os restantes pacientes ou sofreram traumas pélvicos ou não tiveram uma causa identificável. A nossa coorte só sofreu uma taxa de recorrência de 29% com 20 meses de seguimento (Quadro 1(C)). As falhas tenderam a repetir-se cedo, com uma média de recorrência de 7 meses. Enquanto 14% dos doentes foram tratados para uma infecção do tracto urinário inferior (Tabela 1(D)), não foram observadas outras complicações significativas.

O nosso estudo sugere que os doentes que falharam no tratamento DVIU tiveram um maior número de procedimentos prévios e uma duração mais longa de estrangulamentos, embora não se tenha conseguido um significado estatístico no tamanho da nossa amostra (Tabela 2). Conseguimos recolher dados de velocidade máxima de fluxo em 19/20 pacientes que tiveram sucesso no tratamento DVIU e 5/8 pacientes que falharam no tratamento DVIU. Os dados incompletos deveram-se principalmente à perda de seguimento, presença de tubos suprapúbicos, e nenhuma necessidade de urinar. Globalmente, não foi encontrada qualquer diferença significativa () na última velocidade máxima de fluxo registada nos doentes que foram tratados com sucesso (14,90 mL/seg.) versus os que falharam o tratamento (13,06 mL/seg.). No entanto, houve uma diferença significativa () no tempo de seguimento com aqueles que foram tratados com sucesso, visto durante uma média de 500,11 dias após o tratamento, enquanto aqueles que falharam o tratamento foram vistos durante uma média de 143,80 dias após o tratamento. Além disso, a análise das IPSS representadas na Figura 1 mostra que houve uma tendência geral de diminuição da pontuação IPSS em todos os 5 pontos de tempo (3, 6, 9, 12, e 18 meses) com significância estatística em 6, 9, e 12 meses.

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Figura 1

IPSS pré-operatórias versus pós-operatórias em diferentes seguimentos-up times (as barras de erro representam o erro padrão da média).

4. Discussão

A injecção de esteróides também tem sido utilizada para diminuir a recorrência de cicatrizes em outros campos da medicina. Estudos sobre a cicatrização da mucosa oral sugerem que existe uma cicatrização mais rápida e sem cicatrizes nas feridas da mucosa em comparação com as feridas dérmicas devido a diferenças na expressão dos componentes da matriz extracelular, mediadores imunitários, e mediadores profibróticos, bem como diferenças estruturais nos vasos sanguíneos, células estaminais mesenquimais, e taxa de proliferação de fibroblastos . Os esteróides são hipotéticos para reduzir a formação de cicatrizes através da redução da taxa de síntese de colagénio nos fibroblastos durante o processo de cicatrização da ferida, que pode ser o mecanismo pelo qual a injecção de esteróides após a uretrotomia atrasa a recorrência da estricção uretral. Diferentes doses e métodos de administração têm sido utilizados para esteróides na gestão das estricções uretrais. A nossa modificação técnica utiliza doses mais elevadas de injecção de triamcinolona após a DVIU e um mecanismo preciso para a entrega. Os esteróides de dose elevada (400 mg) foram anteriormente utilizados na bexiga para o tratamento da cistite intersticial do subtipo da úlcera de Hunner, sem complicações assinaladas . São necessários mais estudos randomizados para determinar a dose ideal de esteróides.

DVIU é um procedimento simples e eficaz para a gestão de estrangulamentos uretrais curtos. No entanto, a recorrência de estricções é um problema significativo após a DVIU, particularmente para as estricções mais longas e recorrentes. Avaliamos a eficácia do DVIU com uma dose mais elevada de esteróides intralesionais para todos os pacientes que não puderam ou não quiseram submeter-se à uretroplastia, independentemente do comprimento da estricção, intervenções prévias, ou etiologia.

Estudos anteriores sobre a injecção de esteróides intralesionais após DVIU também demonstraram taxas de sucesso significativamente melhoradas e atraso na recorrência da estricção em comparação com o DVIU apenas. Um ensaio de controlo aleatório em cinquenta pacientes do sexo masculino mostrou uma diminuição das taxas de recorrência no grupo de 40 mg de triamcinolona (21,7%) versus o grupo de controlo (50%) após um tempo médio de seguimento de meses . Outro estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo em 70 pacientes mostrou que o grupo de triamcinolona versus o grupo de controlo tinha diminuído significativamente o tempo de recorrência, meses versus meses sem evidência de complicações da injecção de esteróides . O primeiro estudo incluiu apenas pacientes com estrangulamentos uretrais bulbar e o último estudo incluiu 61,42% bulbar e 28,57% de estrangulamentos penianos. Ambos os estudos incluíram apenas pacientes com pequenas estricções e sem intervenções prévias. Outra revisão sistemática recentemente publicada mostrou que, em 203 pacientes em 8 estudos, o DVIU com corticosteróides mostrou ter diminuído estatisticamente o tempo de recorrência em comparação com o DVIU apenas (10,14 versus 5,07 meses, ) .

Na nossa instituição, os pacientes identificados para a nossa coorte basearam-se em provas anteriores que apoiavam a utilização de IPSS superiores a 15 e velocidade máxima de fluxo inferior a 15 mL/seg como parâmetros para maximizar a sensibilidade (91%) e especificidade (72%), a fim de detectar a maioria dos homens com estrangulamentos, excluindo também uma porção significativa dos que não sofrem de doença para evitar mais testes invasivos . A nossa coorte fornece mais provas relativamente à eficácia da injecção de esteróides intralesionais após DVIU, demonstrando uma baixa taxa de recorrência (29%) com uma duração média de seguimento de 20 meses em doentes com uma média de 5,7 procedimentos prévios. Em comparação com dados históricos sobre pacientes sem intervenção prévia, Steenkamp et al. (40% para as estresses inferiores a 2 cm, 50% para as estresses de 2 a 4 cm, e 75% para as estresses superiores a 4 cm aos 12 meses) e Pansadoro e Emiliozzi (68% em geral e 89% para as estresses uretrais bulbar no seguimento mediano de 98 meses) mostraram uma maior recorrência após uma única uretrotomia. Somos capazes de demonstrar uma boa eficácia com doses mais elevadas de injecção de esteróides, especialmente em doentes com estenoses longas e recorrentes. Dos 7 pacientes, ou 25% do total da coorte, que não tiveram qualquer intervenção prévia de restrição, todos eles foram tratados com sucesso num período médio de seguimento de 21 meses (dados não mostrados).

Embora a nossa coorte não tivesse diferença significativa () na última velocidade máxima de fluxo registada em pacientes que foram tratados com sucesso (14,90 mL/seg.) versus aqueles que falharam o tratamento (13,06 mL/seg.), houve uma diferença significativa () no tempo de seguimento (500,11 dias para o tratamento com sucesso versus 143,80 dias para o tratamento falhado). Estes resultados sugerem que embora o resultado funcional final possa não ser melhorado, um tratamento bem sucedido com DVIU e injecção de esteróides pode atrasar a recorrência com sucesso. Incluímos todos os dados de Uroflowmetry recolhidos na clínica a fim de minimizar o viés de selecção, independentemente do volume de anulações. No entanto, reconhecemos que é frequentemente utilizado um volume mínimo de eliminação de pelo menos 150 mL para evitar resultados incorrectos de Uroflowmetry . Nos pacientes com DVIU de sucesso, os pacientes com velocidade máxima de fluxo inferior a 15 mL/seg () tinham um volume médio de vazio de 109 mL, enquanto os pacientes com velocidade máxima de fluxo superior a 15 mL/seg () tinham um volume médio de vazio de 392 mL (). Isto sugere que uma das razões pelas quais a nossa coorte não teve uma diferença significativa na velocidade máxima de fluxo pode dever-se a baixos volumes de vazio e enfatiza a importância de ter os pacientes informados sobre a necessidade de realizar Uroflowmetry nas visitas às clínicas. Ao considerar alterações nas pontuações IPSS, a DVIU com esteróides pode ajudar a reduzir os sintomas secundários às restrições uretrais aos 6, 9, e 12 meses, mas não teve um efeito tão robusto no período subagudo (3 meses) e para além de um ano. Estes resultados apoiam totalmente a nossa hipótese de que a DVIU com esteróides pode ajudar a atrasar a recorrência das estricções e sintomas, mas não serve como solução permanente para as estricções uretrais.

p>algumas limitações do nosso estudo incluem a natureza retrospectiva do estudo e o número limitado de pacientes na nossa coorte. No entanto, conseguimos demonstrar uma eficácia semelhante da DVIU com injecção de esteróides, como se viu em estudos anteriores, apesar de este estudo ter uma população mais heterogénea com estrangulamentos com elevado risco de recorrência. Além disso, como mencionado anteriormente, as estricções <1 cm foram associadas à maior taxa de sucesso . A nossa coorte de estudo incluiu pacientes com estrias mais longas, mesmo até 4 cm de comprimento, que muitas vezes não são tratados com DVIU. Em geral, estes pacientes não são recomendados a submeter-se a DVIU devido às baixas taxas de sucesso anteriormente relatadas na literatura. Contudo, encontrámos pacientes que não eram candidatos à cirurgia reconstrutiva e após uma discussão centrada no paciente com o aconselhamento apropriado sobre as baixas taxas de sucesso para as restrições mais longas, aos pacientes que eram inflexíveis quanto à prossecução do DVIU foi concedida essa opção. Outra possível limitação é a utilização de técnicas não invasivas (Uroflowmetry e residual pós-movóide) para monitorizar a recorrência das estricções. Embora a realização de cistoscopia e/ou uretrografia retrógrada fosse mais definitiva na detecção de recidivas, estes testes são invasivos e os pacientes são sujeitos a desconforto. Os métodos não invasivos de vigilância da estrictura com Uroflowmetry e residual pós-movóide são amplamente aceites entre os urologistas .

5. Conclusões

Na nossa série de pacientes tratados com DVIU e injecções de alta dose de corticosteróides, observamos uma taxa de recorrência de apenas 29% com um seguimento médio de 20 meses. O DVIU com esteróides de alta dose parece ser útil mesmo naqueles que tiveram múltiplas intervenções prévias e naqueles que tiveram maiores restrições uretrais bulbares. Além disso, a utilização de corticosteróides de dose elevada não estava associada a quaisquer efeitos secundários adversos significativos. O DVIU com injecções de alta dose de corticosteróides deve ser considerado no algoritmo de tratamento das estreituras uretrais bulbar, particularmente para homens que não querem ou não podem ser submetidos a uretroplastia. São necessários futuros ensaios de controlo aleatórios para confirmar estes resultados.

Conflito de interesses

Os autores não têm conflito de interesses a revelar.