Prateleira

Importância clínica

Para compreender como um reflexo anormal do tendão patelar pode indicar uma doença neurológica potencial, é primeiro útil rever a fisiologia básica do reflexo do tendão patelar. O reflexo do tendão patelar é desencadeado pela estimulação do tendão da patela, classicamente por um martelo reflexo, localizado abaixo da patela. A estimulação estica os fusos musculares localizados nos músculos quadríceps, e este fuso muscular excita os neurónios sensoriais aferentes que inervam os fusos musculares. Estes neurónios sensoriais aferentes sinapse em neurónios motores alfa localizados na zona anterior do chifre da medula espinal. Os neurónios motor alfa estimulam então a contracção do músculo quadríceps, produzindo a resposta reflexa do músculo quadríceps. O reflexo é mediado pelo nervo femoral, com origem no nível L2-L4 da medula espinhal. É um reflexo monossináptico porque apenas uma sinapse produz a resposta reflexa entre o neurónio sensorial aferente e o neurónio motor eferente.

Além de sinapsar directamente com os neurónios motor alfa eferentes, os neurónios sensoriais aferentes fazem três ligações sinápticas adicionais na medula espinal. Uma ligação é a um interneurão inibitório. Os neurónios sensoriais aferentes sinapse nestes interneurónios, que depois inibem os neurónios motores alfa que inervam os músculos do tendão. Desta forma, os músculos do tendão, antagonistas dos músculos quadríceps contraídos, relaxam durante o movimento reflexo. Os neurónios sensoriais aferentes também comunicam com o cerebelo através das vias dorsal espinocerebelares. As vias espinocerebelares dorsais transportam informação proprioceptiva para o cerebelo, contribuindo para o papel dos reflexos dos tendões patelares na manutenção do equilíbrio. Finalmente, os neurónios sensoriais aferentes enviam sinais para o córtex.

Em geral, pensa-se que um reflexo do tendão patelar ausente ou diminuído, como o sinal de Westphal descreve, está associado à patologia do SNP que afecta o arco reflexo ao nível da medula espinhal, enquanto os reflexos hiperactivos estão associados à patologia do SNC acima do nível da medula espinhal que medeia o reflexo.

Uma ausência ou diminuição do reflexo do tendão patelar pode ser devida à patologia do SNP que afecta quer os neurónios sensoriais aferentes quer os neurónios motores eferentes. Se o reflexo estiver ausente ou diminuído combinado com a perda sensorial, a lesão é provável nos nervos sensoriais aferentes. Exemplos de doenças que se enquadram nesta categoria incluem polineuropatias sensoriais, degenerações espinocerebelares, e avulsões radiculares. Se o reflexo estiver ausente ou diminuído em combinação com paralisia, atrofia muscular, ou fasciculações, a patologia envolveria mais provavelmente a componente motora eferente do reflexo. Exemplos de doenças que se enquadram nesta categoria incluem neuronopatia motora, radiculopatia, e perturbações da junção neuromuscular, tais como a síndrome de Lambert Eaton. Muitas causas adicionais de neuropatia periférica podem produzir um reflexo do tendão patelar ausente ou diminuído, incluindo diabetes, distúrbios do uso de álcool, amiloidose, deficiências vitamínicas, toxinas, e cancro remoto. Assim, a observação do sinal de Westphal tem pouca especificidade mas pode apoiar o diagnóstico de patologia do reflexo do tendão patelar PNS.

Observação de um reflexo do tendão patelar hiperactivo, por outro lado, geralmente sugere patologia para o SNC acima do nível da medula espinal L2-L4, onde o reflexo do tendão patelar é mediado. O córtex cerebral e as regiões do tronco cerebral influenciam o reflexo do tendão profundo, tal como o reflexo do tendão patelar. Estas áreas do cérebro enviam ligações ao arco reflexo através de gama-motoneurões, do tracto corticospinal, e provavelmente de outras vias descendentes da medula espinal. A visão da localização da lesão do SNC é obtida através da observação dos reflexos profundos dos tendões em múltiplas partes do corpo. Por exemplo, um reflexo hiperactivo do tendão patelar com um reflexo bíceps normal sugeriria patologia na medula espinal entre C5/C6 (onde o reflexo do bíceps é mediado) e L2/L4 (onde o reflexo do tendão patelar é mediado). A análise do mesmo reflexo em ambos os lados também é útil. Por exemplo, um reflexo hiperactivo do tendão patelar na perna direita, mas um reflexo normal do tendão patelar na perna esquerda pode sugerir uma patologia do tracto corticospinal lateral no lado direito.

Hipertiroidismo e hipotiroidismo também são conhecidos por afectarem reflexos como o reflexo do tendão patelar. O hipertiroidismo está associado à hiperreflexia e ao relaxamento acelerado dos músculos contraídos do reflexo do tendão profundo. Pelo contrário, o hipotiroidismo está associado à diminuição dos reflexos e ao relaxamento retardado dos músculos contraídos do reflexo do tendão profundo. Portanto, as condições da tiróide podem fazer parte do diagnóstico diferencial quando se observa um reflexo anormal do tendão patelar.

A qualidade do reflexo do tendão patelar é uma pista valiosa no diagnóstico. No entanto, a sensibilidade e especificidade diagnóstica do reflexo anormal do tendão profundo do tendão são alegadamente de 50% a 70% e 70% a 95%, respectivamente (menos específica com o aumento da idade). Sabe-se também que os reflexos são por vezes difíceis de estimular em indivíduos saudáveis. Além disso, existe uma variabilidade significativa intra-observador e interobservador ao interpretar os reflexos. Assim, devido à baixa sensibilidade global e especificidade associada à observação de reflexos profundos anormais do tendão, a qualidade do reflexo do tendão patelar deve ser interpretada no contexto da apresentação completa de um paciente e não deve ser confiada apenas como um meio de diagnóstico.