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DISCUSSÃO

Este estudo encontrou uma associação independente entre a GERD recentemente diagnosticada e o risco de desenvolvimento subsequente do SRC e estimou o risco de desenvolvimento subsequente do SRC em pacientes adultos com GERD. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo a investigar a associação de GERD e SRC em adultos numa população da Ásia Oriental. Contribui para dados epidemiológicos em larga escala sobre esta associação, desde uma população chinesa até aos estudos prevalecentes na população ocidental.

Os estudos pediátricos encontraram uma forte associação entre GERD sobre SRC em crianças,17,18 enquanto que os estudos sobre a relação entre GERD e SRC em adultos produziram resultados contraditórios. Por um lado, Jecker et al19 relataram que a GERD, mas não o refluxo laringofaríngeo, foi mais comummente associada à CRS. Utilizando uma sonda de pH 24-h, Wong et al,20 num estudo prospectivo de 40 pacientes adultos com RSC recém-diagnosticado, descobriram que 32,4% dos seus pacientes com RSC tinham GERD. Um resultado semelhante foi relatado por Loehrl et al21 estudando pacientes pós-cirúrgicos com SRC refractário. Vaezi et al22 e DiBaise et al23 relataram que os doentes com SRC beneficiaram de uma utilização agressiva do PPI, como evidenciado pela melhoria sintomática subjectiva. Por outro lado, alguns estudos não encontraram tal relação. Durmus et al24 descobriram que o refluxo não teve qualquer efeito na depuração mucociliar nasal. Da mesma forma, DeConde et al25 relataram que a DRGE comórbida não teve impacto tanto na qualidade de vida de base como na qualidade de vida pós-operatória de pacientes de SRC submetidos a cirurgia endoscópica dos seios nasais. Por conseguinte, como se concluiu por 2 estudos de revisão, a associação entre as 2 doenças em adultos não foi demonstrada de forma consistente.26,27

Além de estudos hospitalares, houve 2 estudos populacionais recentes que incluíram estas doenças na sua investigação. Um estudo, conhecido como o estudo GHS, examinando registos de saúde de 41 clínicas de clínica primária comunitária e 4 hospitais, relatou que os pacientes do SRC eram mais propensos a ter antecedentes de DRGE, bem como uma série de doenças inflamatórias respiratórias e epiteliais do que a sua coorte de comparação.14,15 Esse estudo observou que, para além dos conhecidos factores de risco para o desenvolvimento de SRC, incluindo asma e RA, há várias outras doenças que podem ocorrer antes de um diagnóstico de SRC sem pólipos nasais, incluindo GERD, adenotonsilite, OM, pneumonia e AD.14 Mais recentemente, uma investigação epidemiológica prospectiva, conhecida como estudo RHINE, administrou um questionário a uma coorte seleccionada aleatoriamente de europeus do Norte e descobriu que as pessoas com DRGE nocturna têm 1,6 vezes mais probabilidades do que as que não tinham esta doença de terem desenvolvido mais rinite não infecciosa adulta após um período de seguimento de 10 anos.30 Este estudo foi, no entanto, limitado pelo facto de não terem utilizado directrizes da sociedade profissional para o diagnóstico, de não terem tido em conta o preconceito de recordação, e de não terem tido em conta diferenças no impacto nos vários fenótipos da rinite não infecciosa.

Existem várias razões possíveis para o aumento do risco de rinite não infecciosa nos doentes com DRGE. Primeiro, o refluxo patogénico causa exposição frequente e prolongada do conteúdo gástrico ao esófago e pode atingir a nasofaringe. Alterações na homeostase do epitélio sinonasal, que podem ocorrer como resultado da exposição prolongada ao refluxo, podem contribuir de forma importante para a patogénese do SRC.31 Hipótamos que o ácido, pepsina, tripsina, e a bílis contida no refluxo pode ferir directamente o epitélio sinonasal tal como a mucosa do esófago, o que resultaria numa disfunção da barreira epitelial e permitiria que os microrganismos florescessem na superfície da mucosa.32 Mais estudos são necessários para testar esta hipótese. Se assim for, o epitélio comprometido poderia induzir uma série de respostas imunitárias, incluindo a produção de citocinas derivadas do epitélio, que contribuem para inflamações inatas e adaptativas do tipo 2 através da activação de receptores de toll-like.33 A remodelação do tecido resultante poderia então ser responsável pelo desenvolvimento de rinossinusite, bem como de pólipos nasais.34 Outra razão que pode colocar os doentes com DRGE em risco de DRGE é que pode existir um arco reflexo vagal mediado pelo nervo entre a mucosa respiratória do nariz e a cavidade sinusal e o esófago. Wong et al35 relataram que os receptores parassimpáticos esofágicos em pacientes com DRGE eram hiper-responsivos a diferentes estímulos, tais como provocação ácida ou distensão mecânica. Este fenómeno pode ser parcialmente explicado pelo aumento da expressão do factor de crescimento nervoso36 e do potencial receptor transitório tipo vanilóide 137. Tal reflexo esofágico-nasal poderia ser responsável pela congestão nasal, secreções nasais excessivas e drenagem pós-nasal contínua.22,35 Sinergisticamente com outros factores predisponentes, a rinite neuropática poderia potencialmente contribuir para o desenvolvimento da SRC em pessoas com DRGE. Ainda outra razão possível para o aumento do risco de SRC nesta população pode estar relacionada com a associação entre GERD e esofagite eosinofílica.38 Esta doença esofágica imuno-mediada é caracterizada pela eosinofilia esofágica resultante da sobreexpressão de vários mediadores pró-inflamatórios, incluindo a linfotopoietina do estroma tímico,39 um regulador chave no desenvolvimento de SRC.40 Em alguns casos, o DRGE ocorre com esta característica histológica da eosinofilia esofágica, e assim pode ser que o DRGE possa levar ao SRC através de um mecanismo imunológico complexo ligando a mucosa respiratória superior e a mucosa esofágica.

Interessantemente, após o ajuste das características demográficas e comorbidades seleccionadas, este estudo concluiu que os doentes com DRGE tinham 2,48- e 1,85- vezes mais probabilidades do que os controlos de terem sido subsequentemente diagnosticados com DRGE sem pólipos nasais e DRGE com pólipos nasais, respectivamente. Como foi constatado pelo estudo do GHS, a associação entre a DRGE recém-diagnosticada e o risco de RSC recém-diagnosticada sem pólipos nasais foi mais forte do que a associação entre a DRGE e RSC com pólipos nasais. Dada a multiplicidade e complexidade dos agentes patogénicos de GERD e SRC, as provas consistentes que abordam o fenómeno são limitadas. Uma razão possível para a diferença nas estimativas de risco é que o perfil inflamatório do GERD se assemelha mais ao perfil do SRC sem pólipos nasais do que o perfil do SRC com pólipos nasais.10,41 Também vale a pena notar que os valores das estimativas de risco no presente estudo foram ainda mais elevados do que os reportados no estudo do GHS, especialmente para aqueles com SRC sem pólipos nasais. Estas diferenças poderiam ser explicadas por diferenças de raça e região geográfica, mas poderiam ser relacionadas pela forma como o GERD foi definido pelos 2 estudos. A coorte de GERD do GHS foi seleccionada exclusivamente com base em códigos de CID-9 codificados por profissionais,14 enquanto que o nosso estudo seleccionou pacientes com base em prescrições de PPI, que utilizámos como substituto para um diagnóstico de GERD. Em Taiwan, o programa do Seguro Nacional de Saúde cobre a utilização de PPI apenas para pacientes com esofagite erosiva de refluxo comprovada por exame panendoscópico. A duração da utilização depende da gravidade da esofagite. A prescrição de PPIs à doença não erosiva do refluxo só é indicada após a monitorização do medidor de pH esofágico. No entanto, esta metodologia de diagnóstico não é normalmente utilizada na prática médica actual em Taiwan. Estas diferenças na selecção da coorte podem explicar parcialmente as diferenças nos riscos estimados pelos dois estudos. Esta diferença na selecção também resultaria em diferenças nas distribuições dos subgrupos de GERD. Uma maior proporção da população de GERD no nosso estudo pode ter tido esofagite erosiva, pelo que a ruptura macroscópica da mucosa esofágica, bem como a inflamação de alto grau envolvida nesta doença, podem contribuir de forma importante para o desenvolvimento de CRS.32 É necessário um estudo prospectivo bem concebido para comparar os efeitos da doença de refluxo erosivo e não erosivo no desenvolvimento de CRS com e sem pólipos.

Este estudo tem várias limitações. Uma limitação era que não podíamos obter informações sobre o número e a gravidade dos sintomas, bem como os resultados endoscópicos da base de dados administrativos que utilizávamos, pelo que não era possível determinar a relação entre a gravidade do DRGE e do SRC. Outra limitação é que todos os pacientes com DRGE neste estudo estavam a receber tratamento com PPI, pelo que não foi possível determinar se o risco de desenvolvimento de SRC era modificável pelo tratamento com PPI. Além disso, amostrámos os pacientes das 2 doenças com base na ordem de prioridade. Como ambas as condições requerem um período de tempo para se desenvolverem, não pudemos excluir as possibilidades de coexistência ou de sequência temporal inversa das 2 condições. Outra limitação é que não tivemos acesso à informação para algumas variáveis que contribuem para a propensão ao SRC, tais como exposição ao fumo do cigarro, poluição do ar, partículas químicas, e vapores.15