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Discussão

Carcinoma metastático da pele é uma ocorrência incomum, com taxas de incidência de 5% ou menos. O carcinoma metastático na incisão da parede abdominal tem sido frequentemente relatado em cancros do cólon, rim e bexiga. A apresentação com uma metástase solitária no local da incisão cirúrgica levanta a questão da via de propagação. Após a ressecção cirúrgica com margens microscopicamente claras, os tumores malignos sólidos repetem-se localmente em até 50%. Embora o efeito de uma recidiva tumoral local sobre a sobrevivência global possa ser baixo em cancros comuns, como o carcinoma da mama ou da próstata, as pacientes afectadas sofrem de um medo exacerbado e do peso do tratamento secundário. Com algumas entidades tumorais como o carcinoma do colo uterino ou o carcinoma da cabeça e pescoço, uma recidiva local indica incurabilidade na maioria dos casos. A maioria das recidivas cicatriciais são consideradas como o resultado da interacção de um mínimo de cancro residual microscopicamente oculto com o ambiente da ferida cirúrgica dentro de um compartimento de tecido ou órgão definido pelo desenvolvimento.

Poucos autores sugeriram a implantação de tumor maligno no momento da cirurgia como mecanismo de metástase de incisão cutânea, enquanto outros sugeriram o modo de propagação retrógrada do tumor secundário à obstrução linfática .

A histopatologia mais comum que deu origem à metástase cutânea é o adenocarcinoma e o carcinoma indiferenciado, enquanto que raramente tem sido relatado a partir do carcinoma espinocelular. Não tem havido diferença na incidência de metástases cutâneas entre a fase clínica. Macroscopicamente, três padrões comuns (nódulos, placas e lesão inflamatória telangectásica) de metástase cutânea foram observados .

O local mais comum de metástase cutânea no carcinoma do colo do útero é a parede abdominal anterior (especialmente no local do dreno), vulva e parede torácica anterior.

Um intervalo prolongado sem doenças (2,5 anos), como visto no caso estudado, foi sugerido por outros autores como crescimento de um pequeno implante tumoral em vez de recidiva tumoral . Khalil et al., numa série de quatro cancros endometriais pós-operatórios, relataram o intervalo entre o tratamento primário e a metástase incisional como variando entre 1 mês e 7 anos. Além disso, o estado imunitário do hospedeiro foi também defendido como um dos factores associados à viabilidade das células tumorais implantadas.

A interacção de células tumorais ocultas e feridas cirúrgicas pode acontecer localmente no local de ressecção tumoral, bem como à distância deste, nos locais de acesso cirúrgico às cavidades ou compartimentos do corpo. Se a migração de células tumorais descoladas da neoplasia primária for guiada por informação posicional expressa dentro da unidade morfogenética definida pelo desenvolvimento, então a probabilidade de células tumorais ocultas estarem presentes dentro ou perto da ferida cirúrgica local criada durante o processo de ressecção tumoral deve ser muito maior do que a probabilidade da sua presença em feridas remotas. As recidivas após ressecção tumoral com margens microscopicamente livres (R0) ocorrem localmente no local da ressecção cirúrgica em até 50%, enquanto as recidivas na cicatriz cirúrgica distante são relatadas em apenas 1-2% . Uma vez expostas ao ambiente da ferida, as células neoplásicas recebem vários estímulos e experimentam condições que favorecem a formação de uma recidiva tumoral.

Embora os efeitos imunomoduladores locais da ferida cirúrgica durante as diferentes fases de cicatrização possam ser complexos, as consequências imunossupressoras sistémicas estabelecidas da cirurgia devem apoiar a formação da recidiva. Pode assumir-se que a maioria dos efeitos promotores de tumores associados à ferida estão relacionados com o volume da ferida, especialmente na extensão da isquemia dentro de uma ferida. As feridas cicatrizantes secundárias devem, portanto, ser mais propensas a suportar a formação de recidivas do que as feridas cicatrizantes por primame .

Os princípios actuais da oncologia cirúrgica têm de ser revisitados. Uma operação tumoral radical deve remover não só o tumor macroscópico e microscópico, mas também um máximo do cancro local microscopicamente oculto com um mínimo de trauma de tecido .

Metástases da pele do carcinoma cervical ocorrem predominantemente em casos de recidivas tumorais, com metástases a desenvolverem-se até 10 anos após o diagnóstico inicial e com uma média inferior a 1 ano.

A intenção do tratamento em doenças recorrentes avançadas é paliação por cirurgia, quimioterapia, radioterapia por si só, e/ou em combinação. A quimioterapia baseada em cis-platina foi considerada como um tratamento eficaz no controlo dos sintomas.