PMC

Discussão

A evolução dos modelos de atribuição de fígado, particularmente com a UNOS, demonstrou a importância da validação dos factores que terão impacto na sobrevivência dos candidatos. O modelo actual é orientado pela gravidade; assim, os pacientes “mais doentes” deveriam teoricamente ter tempos de espera mais curtos na lista de transplantes. Como esperado, os componentes da pontuação MELD, que são o núcleo do modelo UNOS para a atribuição de fígado, foram altamente preditivos de um tempo de espera mais curto. Embora a adopção da pontuação MELD pela UNOS tenha sido um passo em frente em benefício dos candidatos na lista de espera, há uma série de outros factores que têm um impacto significativo nos tempos de espera.

Os nossos resultados notam que aqueles com menos sódio sérico tiveram um tempo de espera mais curto em comparação com os candidatos com sódio mais elevado. Acredita-se que a hipertensão portal devido à cirrose induz a vasodilatação sistémica e esplâncnica, com subsequente activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e hiponatremia . Em aspectos semelhantes, verificou-se que a hiponatremia é um detector precoce de disfunção renal em pacientes cirróticos e, portanto, aumenta a mortalidade na lista de espera . A gravidade da hiponatremia pode estar associada à gravidade global da cirrose e da doença hepática em fase terminal, bem como ao declínio da função renal, com impacto na pontuação MELD. Estudos demonstraram agora que a adição de sódio ao modelo MELD pode ter melhorado os valores prognósticos . Da mesma forma, a hipoalbuminemia está associada a um tempo de lista de espera mais curto. Uma vez que a albumina é uma indicação de estado nutricional, a níveis cada vez mais baixos pode ser o resultado do declínio da função sintética hepática, que se correlacionaria com uma INR elevada. Embora Merli et al não tenham considerado a albumina como um factor de risco independente de mortalidade entre os doentes cirróticos, outros estudos descobriram que para cada 1 g de redução na albumina sérica, o risco de morte aumenta em 45%, tornando-a um preditor chave de mortalidade na lista de espera de transplantes hepáticos, especialmente entre aqueles com MELD <15 . Esta descoberta merece consideração se a inclusão de níveis de albumina sérica em futuros modelos de afectação hepática ajudar a capturar pacientes que têm doenças graves, mas não se reflecte na bilirrubina sérica, creatinina, e INR.

Outros factores de gravidade da doença também contribuem para o tempo de espera. Os pontos de excepção MELD e a ventilação mecânica actual são responsáveis pela gravidade da doença e reflectem a necessidade de transplante de fígado emergente. Complicações da cirrose, tais como a presença e grau de ascite, também diminuem o tempo de espera. Além disso, a presença de síndrome hepatopulmonar, hipertensões portopulmonares, hemorragias varicosas e infecções, que podem levar a um pior prognóstico, precisa de ser mais elucidada e contabilizada na atribuição de fígados . Os pontos de excepção MELD para HCC, e dando maior prioridade aos pacientes em ventilação mecânica/outro suporte de vida, representam tentativas de diminuir a mortalidade na lista de espera com o modelo orientado pela gravidade. Uma validação recente do MELD >40 mostrou que estes candidatos têm na realidade uma mortalidade mais elevada na lista de espera do que aqueles com CHC, apesar da pontuação global mais elevada entre os pacientes com CHC devido aos pontos de excepção . Isto indica a necessidade de reavaliar factores significativos que possam identificar mais candidatos que beneficiariam de um transplante precoce, melhorando assim a sobrevivência na lista de espera.

Uma descoberta interessante da nossa análise foi que os pacientes que tinham sido submetidos a um procedimento TIPS esperaram mais tempo pelo transplante hepático, especialmente tendo em conta que estes pacientes estão a sangrar gravemente ou têm ascite refratária. Os pacientes que estão activamente a sangrar, hemodinamicamente estáveis e submetidos a um procedimento TIPS urgente têm um maior risco de complicações. Uma vez que estes candidatos ficam “demasiado doentes”, podem abandonar a lista de transplantes e nunca receber um órgão. Além disso, as DICAS eletivas são geralmente reservadas para pacientes com MELD <18, uma vez que isto está associado a melhores resultados e melhor sobrevivência em comparação com aqueles com MELD >18 . Outra razão para o aumento do tempo de espera dos pacientes com colocação de TIPS poderia talvez estar relacionada com uma melhoria da ascite e, por sua vez, da função renal após a colocação de TIPS, o que conduziria a uma pontuação MELD mais baixa do que antes.

Factores transversais para além da gravidade da doença também contribuíram para o tempo de espera. Os pacientes mais velhos receberam o transplante de fígado mais cedo do que os seus homólogos mais novos. Isto pode ser devido a múltiplos factores, incluindo doenças hepáticas que se manifestam em adultos de meia-idade em oposição aos adultos jovens, maior probabilidade de descompensação em pacientes mais velhos que tenham tido doenças hepáticas durante mais tempo, e o tamanho dos fígados para transplante. Observou-se também que os afro-americanos tinham tempos de espera mais curtos na lista de transplantes de fígado. Embora as razões sejam pouco claras e provavelmente multifactoriais, uma explicação parcial pode ser o aumento da creatinina de base tipicamente observada nos afro-americanos devido à sua maior massa muscular.

Região de transplante é um preditor importante: cada região teve tempos de transplante significativamente diferentes, o que pode ser o resultado do aumento da procura em certos locais ou pode reflectir a distribuição de certos grandes centros de transplante de fígado. Estudos têm descoberto que candidatos de áreas rurais foram menos registados e receberam menos transplantes, muito provavelmente devido à sua distância de um centro de transplante ou à sua menor probabilidade de completar uma avaliação pré-transplantação. Em particular, descobrimos que os que vivem na região 3 tiveram o tempo mais curto na lista de espera. Na realidade, isto deveu-se ao facto de o número de fígados disponíveis para transplante em 2016 ter excedido o número de registos nessa região. Outro factor importante foi o grupo sanguíneo ABO. Seria de esperar que os pacientes com tipos de sangue menos comuns esperassem mais tempo na lista de transplantes, embora os transplantes entre grupos ABO sejam realizados em algumas circunstâncias emergentes. Dada a heterogeneidade na distribuição dos grupos ABO na população, a disponibilidade de órgãos será diferente, resultando em tempos de espera variados. Outra descoberta interessante no nosso estudo foi a variação dos tempos de espera em função do estado do pagador primário. Pouco se sabe sobre como o estatuto de pagador primário pode afectar os tempos de espera para transplante de fígado e são necessários mais estudos a este respeito.

O modelo orientado para a gravidade que a UNOS adoptou há quase duas décadas fez grandes progressos na diminuição da mortalidade na lista de espera. No entanto, como este estudo e relatórios anteriores indicaram, outros factores ainda precisam de ser considerados que afectam tanto o tempo de espera como a sobrevivência dos candidatos a transplante de fígado . Em resumo, MELD é uma parte importante da previsão do tempo de espera para o transplante; contudo, não é o único factor determinante. É necessária mais investigação para abordar as razões da variação dos tempos de espera entre demografia, regiões, tipos de grupos sanguíneos ABO, e sistemas de pagamento, numa tentativa de diminuir os tempos de espera, padronizar o processo de listagem, e melhorar os resultados dos pacientes.