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II. EFEITOS RENAIS

A era da dopamina, particularmente da “baixa dose de dopamina” (LDD), começou nos anos 60 quando Goldberg descreveu os seus efeitos em quatro pacientes afectados por insuficiência cardíaca congestiva em fase final. A administração de medicamentos, em doses que vão de 100 a 1.000 mcg/min, aumento do débito cardíaco e excreção urinária de sódio. Este fenómeno ocorreu em doses mais baixas, e com impacto mínimo no estado cardiovascular.

Os mesmos investigadores mostraram que a administração de dopamina foi capaz de aumentar o fluxo plasmático no rim, a filtração glomerular, e a excreção de sódio em sujeitos humanos saudáveis . Neste estudo, a dose administrada foi titulada para alcançar o efeito renal máximo sem aumentar a pressão arterial média.

Em 1965, os mesmos autores investigaram os efeitos renais da dopamina em cães anestesiados e concluíram que a dopamina poderia exercer a sua acção em receptores específicos localizados nos rins . Vinte anos após a investigação de D’Orio et al., uma série de curvas de resposta de dose, baseadas nos efeitos renais e hemodinâmicos observados em doentes a quem foram administradas diferentes doses de dopamina, foram observadas .

A dose supressora de dopamina foi, nessa altura, definida como a dose em que a estimulação dopaminérgica e possivelmente adrenérgica prevalecia sobre a estimulação adrenérgica. Este limiar correspondia à taxa de infusão: < 5g/kg/min .

Dopamina exerce os seus efeitos nos rins de forma dependente da dose.

Em doses baixas, tais como 0,3-5 μg/Kg/min, a dopamina actua nos receptores vasculares D1, o que por sua vez aumenta o fluxo sanguíneo renal. Parece que a dopamina pode ainda interagir com receptores D2 localizados em terminações nervosas pré-sinápticas, inibindo a libertação de norepinefrina . Em doses mais elevadas, quando prevalece a estimulação adrenérgica, o fluxo sanguíneo renal é aumentado pelo aumento do débito cardíaco.

A dopamina é capaz de induzir diurese e natriurese actuando tanto nos receptores D1 como D2 localizados no túbulo proximal, que é o espesso laço ascendente do henle e do túbulo colector cortical.

Os efeitos são alcançados pela inibição da actividade trifosfatase Na+/K+-adenosina. De facto, parece que o efeito primário nas células epiteliais renais é a remoção da membrana plasmática das unidades activas de Na+/K+ ATPase. O efeito líquido é a capacidade reduzida das células tubulares para transporte de Na+ .

Além disso, a estimulação dos receptores D2 localizados nos túbulos colectores da medula interna estimula a produção de prostaglandina E2, (PGE2), que contrabalança os efeitos das hormonas antidiuréticas, aumentando a libertação de água livre.

Os efeitos vasodilatadores renais estão associados ao aumento dependente da dose no fluxo sanguíneo renal e na diurese.

O DLDD induz uma redistribuição do fluxo sanguíneo renal intraparenquimatoso em direcção à região cortical, neutralizando o efeito do PGE2 e desviando o sangue da medula externa .

Isto pode ser prejudicial por duas razões. Em primeiro lugar, a medula renal tem um fornecimento de sangue limitado. Em segundo lugar, pode promover uma isquemia relativa numa região com elevada actividade metabólica e que já funciona com uma tensão de oxigénio mais baixa.

De facto, embora os rins recebam quase 20% do débito cardíaco, a maior parte do fluxo sanguíneo fornece as camadas parenquimatosas externas .

Durante anos, a LDD foi uma opção terapêutica amplamente aceite para limitar ou prevenir a insuficiência renal aguda em doentes em cuidados críticos, especialmente os afectados pela sepsis. Mesmo se amplamente estudada, a sepse continua a ser o maior perigo para a vida destes doentes, com muitos lados obscuros na sua apresentação, causas e possibilidades de prevenção . Foram realizadas várias investigações para avaliar os efeitos da LDD na função renal em doentes críticos que estavam em risco ou tinham insuficiência renal estabelecida.

Em alguns estudos, a administração de LDD aumentou o débito urinário; contudo, noutros, não foi encontrado qualquer efeito .

Um estudo mostrou um potencial efeito negativo da administração de dopamina LDD na função tubular causado pela excreção urinária aumentada de proteína de ligação ao retinol em doentes que tinham sido submetidos a cirurgia de bypass coronário . Outro estudo mostrou que, em cirurgia pós-cardíaca, pacientes com função renal pré-operatória normal, a dopamina foi relatada para aumentar a oxigenação renal sem aumentar a taxa de filtração glomerular, a reabsorção tubular de sódio ou o consumo de oxigénio renal .

De facto, há provas convincentes na literatura de que o LDD não só é incapaz de prevenir, reverter ou limitar a progressão da insuficiência renal aguda (IRA), como a sua utilização, independentemente de uma avaliação clara do estado volemico dos pacientes, pode aumentar o risco de IRA.

Além disso, um grande estudo prospectivo randomizado do Grupo da Sociedade de Cuidados Intensivos da Austrália e Nova Zelândia mostrou que o LDD não só era incapaz de prevenir ou reverter a insuficiência renal aguda, como também não conseguia melhorar as variáveis de resultados.

De facto, não houve diferenças em termos de mortalidade, necessidade de terapia de substituição renal, recuperação renal, e pico de creatinina sérica entre os pacientes.

Estes resultados confirmaram os resultados da análise retrospectiva do North American Septic Shock Trial (NORASEPT), onde não se observou qualquer redução da incidência de insuficiência renal aguda, a mortalidade em 28 dias, nem a necessidade de hemodiálise em pacientes sépticos que desenvolveram oligúria .

Em duas meta-análises recentes sobre os impactos da DLD na IRA, a primeira de Kellum e Decker, a dopamina não impediu a mortalidade, o início da insuficiência renal aguda, nem a necessidade de hemodiálise . O segundo, de Marik, analisou 15 estudos controlados aleatorizados comparando a administração de LDD com um placebo; não houve resultados benéficos em termos de alteração da creatinina sérica e incidência de insuficiência renal aguda .

Foi argumentado por alguns autores que a adição de LDD em doentes que necessitam de norepinefrina pode limitar os seus efeitos adversos na circulação e função renal.

Faltam provas claras e benéficas sobre a função renal deste regime terapêutico, como demonstrado por estudos realizados em modelos animais experimentais e em pacientes com choque séptico que requerem administração de catecolamina.

Parece claro que os aumentos mediados de LDD no débito urinário em pacientes com choque séptico tratados com norepinefrina são provavelmente mediados pelo aumento do débito cardíaco.

Provas recentes mostraram que a administração de norepinefrina pode efectivamente restaurar um estado hemodinâmico adequado em pacientes ressuscitados com fluidos adequados.

A utilização de norepinefrina demonstrou ter um efeito protector no fluxo sanguíneo renal e aumentar a diurese em condições de choque séptico animal e humano.

Uma dose baixa de dopamina parece ser capaz de aumentar o débito urinário em doentes críticos, mas não desempenha qualquer papel protector contra a insuficiência renal aguda e não melhora o curso de uma insuficiência renal aguda estabelecida.

Quando administrada a doentes críticos, pode aumentar o risco de insuficiência renal aguda.

Pode ser interessante, mas longe do tópico desta revisão, considerar a utilização de novas moléculas em combinação com dopamina, como vaptans i.e. .