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INTRODUÇÃO

Uma ferida crónica é uma ferida que não cicatriza num conjunto ordenado de etapas e num período de tempo previsível ou as feridas que não cicatrizam dentro de três meses são frequentemente consideradas crónicas.1 As feridas crónicas permanecem frequentemente na fase inflamatória durante demasiado tempo2,3 e podem nunca cicatrizar ou podem levar anos. Os doentes com feridas crónicas relatam frequentemente a dor como dominante nas suas vidas.4-7 A dor persistente é o principal problema para os doentes com úlceras crónicas.8 Muitas feridas não representam qualquer desafio à capacidade inata de cicatrização do corpo; algumas feridas, no entanto, podem não cicatrizar facilmente, quer devido à gravidade das próprias feridas, quer devido ao mau estado de saúde do indivíduo. Qualquer ferida que não cicatrize em poucas semanas deve ser examinada por um profissional de saúde porque pode estar infectada, pode reflectir uma doença subjacente.

A ferida é uma ferida na pele ou numa membrana mucosa, acompanhada pela desintegração do tecido. A ferida pode resultar na perda completa da epiderme e muitas vezes porções da derme e mesmo da gordura subcutânea. Uma ferida que aparece na pele é muitas vezes visível como um tecido inflamado com uma área de pele avermelhada. A ferida também pode ser causada devido à falta de mobilidade, o que causa uma pressão prolongada sobre os tecidos. Este stress na circulação sanguínea é transformado numa ferida cutânea, vulgarmente conhecida como escaras ou úlceras de decúbito.9

Patientes podem sentir dor na pele à volta da ferida, e o líquido pode escorregar da ferida. Em alguns casos, a ferida pode sangrar e, raramente, os doentes experimentam febre. As úlceras desenvolvem-se em fases. Na fase 1 a pele é vermelha com tecido mole subjacente.10 Os sintomas crónicos de úlcera incluem geralmente dor crescente, tecido de granulação friável, odor desagradável, e ruptura da ferida em vez de cicatrização (Figura 1).10 As úlceras podem também aparecer nas bochechas, palato mole, língua, e no interior do lábio inferior. Estas úlceras duram geralmente de 7 a 14 dias e podem ser dolorosas.11

Etiologia

Além da má circulação, neuropatia, e dificuldade em mover-se, há factores que contribuem para as feridas crónicas incluem doenças sistémicas, idade, e traumas repetidos. As doenças comorbidas que podem contribuir para a formação de feridas crónicas incluem vasculite, supressão imunitária, pioderma gangrenoso, e doenças que causam isquemia.2 A supressão imunitária pode ser causada por doenças ou drogas médicas utilizadas durante um longo período, por exemplo esteróides.2 O stress emocional também pode afectar negativamente a cicatrização de uma ferida, possivelmente aumentando a pressão arterial e os níveis de cortisol, o que diminui a imunidade.5 Outro factor que pode contribuir para feridas crónicas é a velhice.6

Factores mórbidos que podem levar à isquemia são especialmente susceptíveis de contribuir para feridas crónicas. Tais factores incluem fibrose crónica, edema, doença falciforme, e doença arterial periférica, como a aterosclerose.12 O trauma físico repetido desempenha um papel na formação de feridas crónicas ao iniciar continuamente a cascata inflamatória. As feridas das quais surgem as úlceras podem ser causadas por uma grande variedade de factores, mas a principal causa é o comprometimento da circulação sanguínea. Especialmente, as feridas crónicas e as úlceras são causadas por má circulação, quer através de problemas cardiovasculares ou pressão externa de uma cama ou cadeira de rodas.13 Outras causas que produzem úlceras de pele incluem infecções bacterianas ou virais, infecções fúngicas e cancros. As perturbações do sangue e as feridas crónicas podem também resultar em úlceras de pele.14

Patofisiologia

As feridas crônicas podem afectar apenas a epiderme e a derme, ou podem afectar os tecidos até à fascia.7

Classificação das feridas: As feridas são classificadas por ‘fase’

As feridas da fase 1 caracterizam-se por vermelhidão ou descoloração, calor, e inchaço ou dureza. As feridas da fase 2 penetram parcialmente na pele. A fase 3 descreve feridas de espessura total que não penetram a membrana branca resistente (fáscia) separando a pele e a gordura dos tecidos mais profundos. A fase 4 das feridas envolve danos no músculo ou no osso e a deterioração do tecido adjacente. Podem também envolver as vias sinusais.7

As fases de cicatrização da ferida

Todas as feridas cicatrizam em três fases: (i) Etapa Inflamatória, que ocorre durante os primeiros dias. A área ferida tenta restaurar o seu estado normal através da constrição dos vasos sanguíneos para controlar a hemorragia. As plaquetas e tromboplastina fazem um coágulo. Inflamação (vermelhidão, calor, inchaço) também ocorre e é um indicador visível da resposta imunitária. Os glóbulos brancos limpam a ferida de detritos e bactérias. (ii) Estágio Proliferativo, que dura cerca de 3 semanas (ou mais, dependendo da gravidade da ferida). A granulação ocorre, o que significa que células especiais chamadas fibroblastos produzem colagénio para preencher a ferida. Formam-se novos vasos sanguíneos. A ferida contrai-se gradualmente e é coberta por uma camada de pele, e (iii) Estágio de Maturação e Remodelação, com duração até 2 anos. Novas formas de colagénio, alterando a forma da ferida e aumentando a resistência do tecido na zona. O tecido cicatrizado, contudo, é apenas cerca de 80% tão forte como o tecido original.

Infecção da ferida

Infecção de uma ferida com um grande número de bactérias, um processo conhecido como colonização, irá retardar o processo de cicatrização. A diferença entre a contaminação e a colonização é a concentração de bactérias. Bactérias anaeróbias como Bacteroides, Clostridium e Streptococcus podem estar activas a níveis mais profundos da derme, isoladas da influência cicatrizante do oxigénio. As bactérias anaeróbias são responsáveis por muitas infecções devastadoras que resultam em gangrena. As bactérias aeróbias são mais estreitamente identificadas com camadas epidérmicas superficiais, mas podem também estar envolvidas em processos infecciosos e incluem Staphylococcus epidermis, Corynebacteria, e Propionibacteria.14

O uso excessivo de antibióticos em úlceras não cicatrizantes

Embora cerca de 4 milhões de casos de úlceras não cicatrizantes sejam diagnosticados anualmente na Europa,

as úlceras não cicatrizantes têm sido consideradas um problema negligenciável na sociedade.14 Pacientes com úlceras não cicatrizantes é um uso excessivo de antibióticos. Já em 1998, foi relatado que 60,1% de todos os doentes com úlceras foram tratados com pelo menos um antibiótico num período de seis meses.15

Microbiologia de úlceras crónicas

Condições como a insuficiência venosa crónica, insuficiência arterial, e pressão ao longo do tempo, podem levar à redução da capacidade de reparação de lesões cutâneas, o que pode levar a úlceras não cicatrizantes.

Uma úlcera não cicatrizante, contudo, não deve ser considerada como uma doença, mas sim como um sintoma de um estado subjacente. As bactérias irão colonizar dentro da úlcera se a barreira protectora da pele for quebrada. Por conseguinte, o aparecimento de uma úlcera crónica depende de vários factores (Quadro 1). Estes factores também contribuem para o desenvolvimento de infecções na úlcera.16 As bactérias são sempre encontradas nas úlceras crónicas. Há frequentemente múltiplos tipos de bactérias observadas dentro de uma única úlcera.

Por exemplo, a flora normalmente encontrada nos casos de úlceras venosas das pernas inclui Staphylococcus aureus (90.5%), Enterococcus faecalis (71,7%), e Pseudomonas aeruginosa (52,2%).17

A flora bacteriana encontrada numa úlcera não cicatrizante altera-se à medida que a úlcera envelhece. As bactérias Staphylococci e Streptococci são normalmente encontradas em úlceras novas, enquanto a flora mista gram negativa é frequentemente encontrada em úlceras mais antigas. Além disso, os diferentes tipos de úlceras são influenciados por diferentes tipos de bactérias. Por exemplo, uma infecção clínica desenvolver-se-á em 60% das úlceras do pé diabético mas apenas 20% das úlceras da perna venosa que são colonizadas por Staphylococcus aureus.18 Entre 1,6 e 4,4 espécies de bactérias são encontradas por úlcera através de métodos de cultivo convencionais.7 No entanto, os métodos biológicos moleculares sugerem que ainda mais espécies de bactérias estão presentes na úlcera média.8

O número de úlceras com crescimento bacteriano anaeróbio é estimado entre 25% e 82%. As espécies bacterianas anaeróbias mais comuns são Peptostostreptococcus e Prevotalla.19-21 Estudos recentes indicaram que a presença de biofilme bacteriano contribui para o desenvolvimento de úlceras crónicas. Estudos realizados anteriormente mostraram que o biofilme está presente em 60% das úlceras crónicas mas apenas 6% das úlceras agudas.22 Isto apoia a opinião de que o biofilme desempenha provavelmente um papel importante na formação de ulcerações crónicas.22

Tratamento e prevenção

Tratamento de feridas: A oxigenoterapia hiperbárica é utilizada para o tratamento de feridas muito graves. O paciente respira 100% de oxigénio numa câmara pressurizada durante 90-120 minutos. O oxigénio dissolve-se no sangue e é distribuído por todo o corpo, fornecendo oxigénio extra às células que tentam curar a ferida. Verificou-se que os tratamentos hiperbáricos com oxigénio aumentam a taxa de deposição de colagénio, angiogénese, e depuração bacteriana. Outro benefício é que, se o ambiente da ferida tiver mais oxigénio, certos tipos de bactérias que causam infecções graves não podem crescer. Este método tem sido utilizado durante muitos anos no tratamento de feridas difíceis ou complicadas, não cicatrizantes.23

É bem reconhecido como um tratamento muito eficaz. As úlceras de pele podem demorar muito tempo a cicatrizar. O tratamento é tipicamente para evitar a infecção da úlcera, remover qualquer descarga excessiva, manter um ambiente húmido da ferida, controlar o edema, e aliviar a dor causada por danos nos nervos e tecidos. Os antibióticos tópicos são normalmente utilizados para evitar a infecção da úlcera, e a ferida ou úlcera é normalmente mantida livre de tecido morto através do desbridamento cirúrgico. A Terapia por Hidromassagem é utilizada pelos fisioterapeutas uma ou duas vezes por dia durante cerca de 20 minutos durante a fase inflamatória de cicatrização para melhorar a circulação e trazer mais oxigénio para a área da ferida. A hidromassagem também amacia e solta o tecido morto e limpa a ferida.24

Ultrasound treatment usa vibração mecânica fornecida a uma frequência acima da gama da audição humana. Os fisioterapeutas relatam que cobrir a área da ferida com uma película de hidrogel e aplicar ultra-sons durante as fases inflamatórias e proliferativas estimula as células envolvidas na cicatrização da ferida e também aquece o tecido, melhorando a cicatrização através da melhoria da circulação. A estimulação eléctrica imita o próprio sistema bioeléctrico do corpo que influencia a cicatrização de feridas atraindo células reparadoras, alterando a permeabilidade das membranas celulares e, portanto, afectando as secreções e orientando as estruturas celulares.25

Suplementos nutricionais

Investigação demonstrou que certos nutrientes como o Aloé vera e a vitamina C desempenham papéis-chave na cicatrização de feridas. A dieta ocidental típica é deficiente nestes nutrientes.26,27 As lesões aumentam significativamente a necessidade do aminoácido arginina, que é essencial para uma variedade de funções metabólicas a arginina estimula a resposta imunitária mediada pelas células e protege contra os desafios bacterianos.28 O aminoácido glutamina é um substrato importante para células em rápida proliferação, incluindo linfócitos (glóbulos brancos do sangue). É também o principal aminoácido perdido durante o catabolismo da proteína muscular na resposta inicial à lesão.28Aloe vera fornece os micronutrientes necessários para a síntese proteica. Os seus muitos componentes trabalham em conjunto para reduzir a inflamação e a dor, promover a cura, e parar a infecção. O aloé pode ser aplicado topicamente em feridas e tomado internamente tanto para feridas de pele como para úlceras gastrointestinais.26

Curcumina é um extracto do açafrão-da-índia picante, conhecido por ter propriedades antioxidantes e outros benefícios para a saúde. Na medicina indiana, a curcumina é utilizada para reduzir a inflamação e tratar feridas e úlceras de pele. A aplicação tópica da curcumina encoraja a remodelação de feridas através de efeitos sobre a transformação do factor de crescimento-beta (TGF-b). Também melhora a reepitelização (nova formação cutânea) e a migração de células como miofibroblastos, fibroblastos e macrófagos, necessários para a cicatrização no local da ferida.29,30

Bromelaína encontra-se no ananás e contém uma enzima proteolítica com a capacidade de quebrar ou dissolver proteínas. Este mecanismo de acção pode ser útil em feridas crónicas ou feridas com demasiado tecido cicatrizado. De acordo com a RDP para Suplementos Nutricionais, a bromelaína acelera o tempo de cicatrização após procedimentos cirúrgicos.31 Um médico alemão observou pela primeira vez o papel do cobre também na cicatrização.32 O sistema imunitário é afectado negativamente, mesmo por graus moderados de deficiência de zinco. A deficiência grave de zinco deprime a função imunitária. O zinco é necessário para o desenvolvimento e activação dos linfócitos T, um tipo de glóbulos brancos que ajuda a combater a infecção. O zinco pode ser utilizado topicamente ou oralmente para encorajar a cicatrização de feridas e desempenha um papel bem documentado na cicatrização de feridas.33

Vitamina C é crucial para a função adequada da enzima protocolar – a hidroxilase de colagénio que produz colagénio, o constituinte primário do tecido de granulação que cura uma ferida e o componente chave nas paredes dos vasos sanguíneos. Uma revisão publicada declarou que a vitamina C desempenha uma variedade de papéis na prevenção e tratamento do cancro, incluindo a estimulação do sistema imunitário e o reforço da cicatrização da ferida. A cicatrização de feridas requer mais vitamina C do que a dieta por si só pode facilmente fornecer. Deve ser reabastecida diariamente porque é hidrossolúvel; qualquer excesso é excretado em vez de armazenado.34 A vitamina B5 (ácido pantoténico) melhora a cicatrização ao encorajar a migração de células para a área ferida.35 A vitamina A é importante para a síntese de tecidos e aumenta a resistência à infecção.36 A vitamina B-Complex é necessária para a proliferação celular e para a substituição e maturação dos glóbulos vermelhos perdidos por hemorragia.37

Diferentes tipos de descargas de úlcera são

Serous, normalmente é vista em úlceras cicatrizantes, enquanto que o purulento é visto em úlceras infectadas. A descarga cremosa amarela é observada em infecção estafilocócica; a descarga opalescente sangrenta em infecção estreptocócica, enquanto que a descarga esverdeada é observada em úlceras de Pseudomonas.4

Descarga de úlcera: A classificação da úlcera de Wagner segue-se

Descrição de Grau: 0: Lesão pré-ulcerativa ou úlcera curada, 1: Úlcera superficial, 2: Úlcera mais profunda ao tecido subcutâneo expondo tecido mole ou osso da úlcera, 3: Formação de abscesso por baixo, osteomielite, 4: Gangrena de parte dos tecidos, membro ou pé, e 5: Gangrena de toda uma área ou pé. O sangue (sangüíneo) é geralmente visto em úlceras malignas e em úlceras cicatrizantes com tecido de granulação saudável, Seropurulento, Serosanguíneo, Seroso com grânulos de enxofre, visto em actinomicose, Amarelado, como visto em úlcera tuberculosa.4

Complicações

Com qualquer tipo de ferida – mesmo lesões aparentemente menores – há sempre o perigo de multiplicação rápida de bactérias. Os idosos e as pessoas com imunidade reduzida correm um grande risco de infecções relacionadas com feridas. Uma vez que as bactérias escapam da localização primária de uma ferida, entram no sangue. Esta condição é normalmente chamada envenenamento do sangue, septicemia, septicemia, ou choque séptico. A sepsis é sempre uma condição grave, com risco de vida, com 56% de mortalidade. Nos Estados Unidos, a sepsis ocorre anualmente em cerca de três casos por cada 1.000 habitantes. Na sepsis e no choque séptico, a circulação é reduzida; a pressão arterial é acentuadamente reduzida, fazendo com que os órgãos vitais recebam um fornecimento de sangue reduzido; as funções do coração, rins e fígado são reduzidas ou mostram sinais de paragem (falência de múltiplos órgãos); e pode desenvolver-se uma hemorragia anormal. Os sintomas de septicemia e choque séptico são o início súbito de doença, febre alta, arrepios, respiração rápida, dor de cabeça e alteração do estado mental.38,39 Zaidi (2016) relatou uma opção no tratamento de feridas mal cicatrizadas com hirudoterapia (Figura 2–44).40