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1.CASO DESCRIÇÃO

Um homem coreano de 53 anos de idade que tinha sido submetido a uma ressecção cirúrgica curativa para a fase iii (T3N2M0) de cancro do cólon foi avaliado na clínica pelo seu oncologista médico antes do início da quimioterapia adjuvante. Apareceu clinicamente bem na avaliação e procedeu à recepção do seu primeiro ciclo de quimioterapia folfox-6 modificada. Este regime consistia em oxaliplatina 85 mg/m2, ácido folínico 400 mg/m2, e 5-fluorouracil (5-fu) 400 mg/m2 bolus no dia 1, seguido de 5-fu 2400 mg/m2 por infusão contínua durante as 46 horas seguintes. Dexametasona 12 mg e ondansetron 8 mg foram administrados como pré-medicação antes da quimioterapia.

O paciente não sofreu efeitos secundários ou complicações agudas na unidade de quimioterapia. Recebeu alta em casa com uma bomba ambulatorial de 5-fu e estava programado para regressar à clínica no final da sua infusão de 5-fu.

vinte e quatro horas depois, o paciente apresentou ao departamento de emergência novos sintomas de comportamento errático e confusão. A história colateral dos familiares acompanhantes revelou que ele tinha sofrido uma breve convulsão tónico-clónica generalizada no início do dia, mas não existia qualquer história aparente de lesões na cabeça, sintomas infecciosos, ou ingestão recente de álcool. Os outros problemas médicos do doente incluíam hipertensão bem controlada, hiperlipidemia, doença renal policística, insuficiência renal crónica (creatinina de base: 172 mmol/L), e estado estável de portador de hepatite B crónica sem provas laboratoriais ou radiológicas de cirrose. Não havia historial de epilepsia. Os únicos medicamentos orais do doente eram amlodipina, quinapril, hidroclorotiazida, e atorvastatina. Era um ex-fumador, e negava o abuso de álcool e drogas ilícitas.

No exame no departamento de emergência, o paciente não estava alerta nem orientado. Era incapaz de seguir ordens, e as suas respostas verbais eram incompreensíveis. Estava agitado, e os seus membros estavam tremulosos em repouso. A temperatura era de 35,9°C; frequência cardíaca, 82/min; respiração, 18/min; tensão arterial, 130/84 mmHg; e saturação de O2 no ar ambiente, 99%. Os olhos do paciente pareciam desviados para o seu lado esquerdo, mas as pupilas eram iguais e reactivas. Tremores espontâneos das extremidades, mais no lado esquerdo do que no direito, foram observados e atribuídos a possíveis convulsões parciais complexas. Não havia outros défices neurológicos focais ou provas de traumatismo. Os sinais de Brudzinski e Kernig foram negativos. Os exames do tórax, coração e abdómen eram, de outra forma, pouco notáveis. Notou-se que o paciente estava incontinente de urina durante a avaliação. Foi tratado com diazepam intravenoso e fenitoína (administrada numa dose de carga de 1000 mg) para a sua agitação e presumível actividade convulsiva, respectivamente. Nesta altura, a sua bomba de infusão de 5-fu ainda estava ligada e a funcionar.

As investigações laboratoriais mostraram leucocitose (contagem de glóbulos brancos: 19,5 × 109/L) com desvio à esquerda, mas uma contagem completa de glóbulos vermelhos normal. Os testes enzimáticos do fígado encontravam-se dentro dos limites normais. A creatinina sérica e o nitrogénio ureico no sangue estavam elevados (239 mmol/L e 8,6 mmol/L respectivamente). Acidose metabólica com um intervalo de aniões de 29 mmol/L estava presente. A imagem da cabeça e do cérebro por tomografia computorizada e ressonância magnética, respectivamente, não demonstrou evidência de enfarte, hemorragia, massa, ou outras anomalias. A análise do líquido cerebroespinhal foi benigna, e as culturas subsequentes de líquido cerebrospinal, sangue e urina foram todas negativas. De notar que o amoníaco sérico, a 316 mmol/L, e o lactato sérico, a 8,3 mmol/L, foram elevados. O resto do exame toxicológico foi completamente banal. O nível de vitamina B12 e os testes de função tiroideia estavam normais. Um electroencefalograma mostrou um padrão de abrandamento generalizado consistente com a encefalopatia metabólica.

Durante as 8 horas seguintes, o estado mental do paciente deteriorou-se progressivamente para um estado comatoso. A bomba de infusão de 5-fu foi descontinuada. Como o paciente já não estava a proteger adequadamente as suas vias respiratórias, a equipa de cuidados intensivos foi consultada para intubação do paciente e admissão na unidade de cuidados intensivos. Com uma causa aparente para a rápida disfunção cognitiva progressiva ainda em falta, a lactulose numa dose de 30 ml a cada 4 horas foi administrada por sonda nasogástrica pouco depois, num esforço para corrigir a encefalopatia do paciente. A fenitoína foi continuada.

Na sequência da cessação de 5-fu e da administração de lactulose, o paciente recuperou gradualmente nas 48 horas seguintes do seu estado de confusão aguda. Sofreu um cansaço significativo e fraqueza muscular, mas não sofreu mais convulsões. Os sucessivos níveis de amoníaco mostraram uma tendência decrescente. O paciente foi extubado, e a fenitoína foi descontinuada. Este homem recebeu alta em casa no dia 8 com instruções para acompanhar o seu oncologista médico na semana seguinte.

Após a alta, o paciente precisou de várias semanas para recuperar antes de poder embarcar em quimioterapia adicional. Considerando a sua suposta complicação neuropsiquiátrica da quimioterapia folfox, foram administradas raltitrexed (3 mg/m2) e oxaliplatina (130 mg/m2) a cada 3 semanas como tratamento adjuvante. Esta terapia foi administrada em regime de internamento devido à insistência do paciente. Não foram observadas reacções adversas significativas. Infelizmente, as investigações de nova fase pouco depois revelaram três lesões metastáticas no fígado. Tencionamos continuar a quimioterapia para este paciente com o objectivo de uma potencial ressecção das suas lesões hepáticas no futuro.