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Discussão

HP tem sido tradicionalmente um diagnóstico raro onde existe uma gravidez intra-uterina e ectópica concomitante. Pode ser potencialmente fatal se a ruptura ectópica causar hemorragia intra-abdominal. O caso realça a importância de excluir explicitamente uma HP em todos os pacientes que apresentem dor pélvica após um aborto espontâneo. Tal vigilância deve também aplicar-se a pacientes que apresentem uma PIP viável conhecida, e também após uma interrupção da gravidez.

PHP’s são estimadas em 1 em 30.000 gravidezes em concepções espontâneas e aumenta para 1 em 100 gravidezes se associadas à ART, ligadura tubária, doença inflamatória pélvica ou causas não infecciosas de lesões tubárias, tais como endometriose. A paciente discutida utilizou uma pílula de baixa dose apenas de progesterona, que quando a contracepção falha e ocorre a ovulação pode estar associada a uma gravidez ectópica devido à diminuição da mobilidade da trompa de Falópio. A paciente não tinha factores predisponentes conhecidos para uma HP.

É mais provável que um atraso no diagnóstico exija uma intervenção cirúrgica, como a salpingectomia . Uma revisão das gravidezes atrasadas ou mal diagnosticadas de HP e ectópicas identificadas como factores que contribuem para o diagnóstico atrasado poderia ser classificada em 3 categorias: (1) factores clínicos: desconhecimento do HP como entidade diagnóstica devido à sua raridade em gravidezes espontâneas, falsa garantia da presença de um IUP confirmado e pacientes não acompanhados devido a uma má interpretação das tendências do β-hCG; (2) factores do paciente: não cumprimento do seguimento, e (3) apresentações complicadas com sintomas atípicos, tais como sintomas GI .

O sintoma mais comum de um HP é a dor pélvica unilateral, e outros incluem hemorragia vaginal e pré-síncope . As pacientes podem também relatar sintomas de gravidez persistente após um aborto espontâneo ou interrupção da gravidez. Até 13% das pacientes podem apresentar sinais de choque . Os sinais clínicos incluem hemorragia vaginal, sensibilidade abdominal à palpação, irritação peritoneal, útero aumentado de tamanho superior a 8 semanas, sensibilidade do movimento cervical e massa ad anexial tenra ao exame vaginal . Estes sintomas e sinais não específicos podem ser erroneamente atribuídos a um IUP coexistente, e exemplificam a dificuldade em diagnosticar clinicamente os HPs. É importante obter uma opinião de ginecologia para quaisquer pacientes que reapareçam com dor indiferenciada .

β-hCG níveis e TV US juntos desempenham um papel crítico na exclusão de um HP. Após um aborto espontâneo, um resultado positivo β-hCG pode ser normal na resolução da gravidez. Embora os níveis de β-hCG possam ser avaliados 3 semanas após um aborto para garantir uma gravidez molar, não há recomendação para avaliar rotineiramente os níveis de β-hCG no seguimento de um aborto para excluir uma gravidez heterotópica . Se for realizado um nível de β-hCG, um aumento ou queda anormal do nível quantitativo β-hCG pode ser sugestivo – não diagnóstico – de uma gravidez heterotópica. Espera-se que os níveis de β-hCG diminuam após um aborto espontâneo ou interrupção da gravidez. Níveis iniciais mais elevados de β-HCG estão associados a um declínio mais rápido, no entanto, em geral, por 48 h β-HCG os níveis deverão cair 35% e ao sétimo dia espera-se que os níveis de β-hCG caiam entre 60 e 84% . A taxa de declínio de β-hCG é mais lenta nas gravidezes ectópicas. No caso apresentado, o nível de β-hCG, após o aborto ter aumentado, leva à suspeita de uma HP. Curiosamente, uma em cada três gravidezes ectópicas ocorreu na presença de uma descida ou subida adequada dos níveis de β-hCG , salientando a importância de não depender das tendências dos níveis de β-hCG isoladamente para excluir uma HP.

p>Tevêsa departamental normal dos EUA sustenta a exclusão de uma HP. No entanto, é essencial notar que os médicos de emergência (EP) realizam ultra-sons de ponto de tratamento (PPOCUS) podem desempenhar um papel crítico na estratificação do risco. O PPOCUS tem uma sensibilidade e especificidade superior a 99% na exclusão de gravidezes ectópicas, mas isto é através da visualização de uma IUP sobre imagens transabdominais, o que pode fornecer falsas garantias e atrasar o diagnóstico de uma gravidez extra-uterina concomitante. O PPOCUS pode desempenhar um papel mais útil na determinação de pacientes que necessitam de cuidados operacionais imediatos – naqueles com gravidez ectópica rompida. Em vez de se concentrar na identificação de uma IUP, a visualização de fluido no espaço hepatorenal (bolsa de Morison) pelo PPOCUS foi considerada como fortemente preditiva da necessidade de intervenção cirúrgica com um rácio de probabilidade positiva de 112 . Numa EP devidamente treinada, PPOCUS demora menos de 5 minutos a completar . Uma meta-análise recente constatou que há economias de tempo significativas com PPOCUS, especialmente à noite, onde o acesso ao departamento formal dos EUA é limitado. Se o PPOCUS não identificar o fluido livre, deve então ser organizada uma TV departamental formal US para avaliar a adnexa, com a urgência dependente da preocupação clínica e dos recursos. A identificação de um IUP é tranquilizadora, mas uma avaliação sistemática da adnexa deve ocorrer para excluir uma gravidez ectópica, e as massas adnexas suspeitas devem ser submetidas a um acompanhamento adicional para alteração na aparência ou tamanho. No caso discutido, houve apenas um intervalo de 7 dias entre as apresentações e a imagem da adnexa direita, o que realça a velocidade a que as gravidezes ectópicas se podem desenvolver e romper. As gravidezes tubais ectópicas constituem 95% das gravidezes ectópicas. Os resultados de uma ectopia tubária na TV US incluem um útero vazio com um endométrio inferior a 8-10 mm, fluido livre na pélvis, saco pseudo-gestacional em até 20% dos casos, e uma massa adniótica complexa de aparência variável (massa não homogénea, anel hiperecoico, saco gestacional distinto com ou sem saco vitelino e coração fetal) movendo-se separadamente para o ovário .