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Fissura anal é uma das lesões mais comuns a considerar no diagnóstico diferencial da dor anal. Trata-se de uma úlcera no epitélio escamoso do ânus localizada apenas distalmente à junção mucocutânea e geralmente na linha média posterior. Normalmente causa dor episódica que ocorre durante a defecação e durante uma a duas horas depois.1 Esta característica distingue de forma única a fissura anal de outras causas de dor anal, tais como hemorróidas tromboides, abcesso, úlceras virais, e outras. As fissuras atípicas podem ser múltiplas ou fora da linha média, ou ser grandes e irregulares. Estas podem ser causadas por doença inflamatória intestinal, malignidade local ou sistémica, infecção venérea, trauma, tuberculose, ou quimioterapia. A causa da fissura típica ou benigna não é clara nem existem métodos aceites para a prevenção de fissuras – ambas as áreas férteis para investigação.

O achado mais consistente nas fissuras típicas é o espasmo do esfíncter anal interno, que é tão grave que se pensa que a dor causada pela fissura é devida à isquemia do esfíncter.2 O alívio do espasmo tem sido associado ao alívio da dor e cura da fissura sem recorrência. Historicamente, a abordagem mais comum para aliviar a dor associada ao espasmo da fissura anal crónica de adultos é cirúrgica, embora não tenham sido realizados ensaios cirúrgicos controlados por placebo. A morbilidade dos procedimentos cirúrgicos, principalmente a incontinência, já foi considerada extremamente rara3 , mas tem sido substancial em alguns relatórios recentes.4 Assim, no final dos anos 90, quando se procuraram alternativas à cirurgia devido ao custo, tempo de recuperação e risco de incontinência, em vez de voltar aos tratamentos mais antigos, tais como lubrificantes e agentes adormecedores, foram investigados medicamentos mais recentes – em cada caso, um medicamento conhecido por relaxar o espasmo muscular. Estes incluem pomada de nitroglicerina, injecção de toxina botulínica, e bloqueadores de canais de cálcio administrados em comprimidos ou aplicados topicamente.

A escolha do tratamento continua a ser difícil pelas seguintes razões. Embora a cirurgia seja altamente eficaz e consiga curar a fissura em mais de 90% dos pacientes, numa revisão sistemática dos ensaios cirúrgicos aleatórios, o risco global de incontinência foi de cerca de 10%.5 Tratou-se sobretudo de incontinência a flatus, e não existem relatórios que definam a duração deste problema (é permanente ou transitório?) As publicações que descrevem o tratamento da incontinência após a esfincterotomia para a fissura estão marcadamente ausentes, implicando uma falta de necessidade em comparação com outras populações de incontinentes.

Considerando o tratamento médico, numa revisão sistemática semelhante que combina todas as análises em que foi utilizado um placebo como grupo de comparação,6 verificou-se que a taxa de cura no grupo placebo era de 35%. Este foi um nível de resposta que foi bastante uniforme entre estudos (desvio padrão de 12%). Os medicamentos testados na meta-análise (pomada de nitroglicerina, injecção de toxina botulínica, e bloqueadores dos canais de cálcio) devem ter a sua eficácia vista no contexto deste efeito placebo e também no contexto de uma taxa de cura para cirurgia que excede frequentemente 95%.5 Nas análises combinadas, verificou-se que a pomada de nitroglicerina tinha uma taxa de cura de cerca de 55%. Em comparações da pomada de nitroglicerina com a injecção de toxina botulínica ou bloqueadores dos canais de cálcio, não foi encontrada qualquer diferença significativa na eficácia entre as três. A pomada global de nitroglicerina foi mais eficaz do que placebo, mas em análises de sensibilidade que excluíram estudos com taxas de cura com placebo abaixo de 10% – mais de dois desvios padrão abaixo da evidência estatística média de eficácia desapareceram. Além disso, com a pomada de nitroglicerina, o tratamento médico mais investigado, a dor de cabeça era comum, ocorrendo em quase 40% dos sujeitos nas análises combinadas e suficientemente grave para interromper o tratamento.6

Por isso, seria vantajoso se o risco de incontinência pudesse ser reduzido após a cirurgia ou se a taxa de sucesso dos tratamentos médicos aumentasse para o encontrado na cirurgia, mas com menos risco de dor de cabeça. As revisões da Cochrane fornecem aqui alguma direcção, mas não uma solução rápida. Verificou-se que o alongamento anal tinha um risco significativamente maior de incontinência do que a esfincterotomia controlada em ensaios cirúrgicos e um maior risco de insucesso do tratamento. O alongamento deveria provavelmente ser abandonado a favor de uma esfincterotomia interna parcial até que uma melhor operação seja descrita. Entre os tratamentos médicos, os bloqueadores dos canais de cálcio aplicados topicamente causavam menos dores de cabeça e podem ser tão eficazes como a pomada de nitroglicerina.

Tratamento médico para fissura anal crónica, fissura aguda, e fissura em crianças podem, portanto, ser aplicados com uma hipótese de cura que é apenas marginalmente melhor do que placebo. O risco de utilizar tais tratamentos não é grande: principalmente dores de cabeça durante a utilização de pomada de nitroglicerina, sem efeitos adversos aparentes a longo prazo. Os tratamentos médicos podem, portanto, ser utilizados em indivíduos que pretendam evitar tratamentos cirúrgicos, e a cirurgia pode ser reservada para falhas de tratamento em adultos com fissura crónica típica. A aplicação tópica de bloqueadores dos canais de cálcio pode ser tão eficaz como a pomada de nitroglicerina no tratamento da fissura anal, sem o risco de dor de cabeça, que muitos pacientes consideram inaceitavelmente dolorosa. Existem muito poucos estudos para estabelecer esta eficácia.