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Discussão

A laceração do músculo gastrocnémio é por vezes denominada “perna de ténis”, devido à sua ocorrência frequente em atletas mais jovens envolvidos no desporto.1,2 Esta lesão, contudo, não se limita ao atleta, e é comumente observada em doentes de meia idade ou mais velhos, geralmente com mais de 401,2,4 anos, que participam em actividades fisicamente exigentes apesar de uma apresentação física subaproveitada10. Nesta categoria, o músculo pode tornar-se predisposto a lesões como resultado de certos factores, tais como alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento muscular e uma perda geral de flexibilidade.4 O atleta maduro pode experimentar lágrimas musculares gastrocnémicas enquanto executa manobras que requerem mudanças súbitas e rápidas de direcção que conduzem a um alongamento excessivo do músculo.2

O mecanismo de um rasgão gastrocnémico está relacionado com a extensão do joelho com dorsiflexão forçada simultânea do tornozelo.2 Num esforço de contracção, as forças do movimento excêntrico sobre o já alongado músculo gastrocnémico levam a lesões na junção miotendinosa.12

Na patogénese desta lesão, estudos têm associado o rasgamento da cabeça medial do músculo gastrocnémio na junção musculotendinosa.1 Foram documentados vários factores que contribuem para a susceptibilidade de um músculo ao rasgamento, incluindo a composição de fibras do tipo II (contracção rápida), extensão através de duas articulações, acção excêntrica e estiramento fusiforme.4,5,6,9 A lesão muscular do gastrocnémio é causada pela combinação da sua “arquitectura biartrófica” e “contracção forçada rápida das fibras musculares do tipo dois”.7

Num esforço para identificar a natureza da lesão, uma entrevista exaustiva pode revelar que o paciente é capaz de recordar claramente o acontecimento traumático principal na origem da dor.6 Além disso, há uma diminuição significativa do nível de função do paciente imediatamente após o momento específico da lesão. Com uma lesão ou ruptura muscular, é provável que o doente tenha dificuldade em continuar com o desporto ou a acção.13 O doente pode fazer saber que houve uma dor súbita na barriga da perna com um “pop” sonoro concomitante.4 O doente pode também relatar a sensação de ser atingido fisicamente na barriga da perna.4

Observação do doente mostra tipicamente uma marcha antálgica, hematomas na zona da barriga da perna, equimoses visíveis e inchaço significativo.4,10 O exame físico ajuda no diagnóstico clínico e pode revelar um defeito palpável na barriga medial do gastrocnêmio logo acima da junção musculotendinosa.2 Há normalmente fraqueza muscular com flexão plantar na perna afectada.12

A investigação estabeleceu que é mais comum encontrar o envolvimento da cabeça medial do músculo gastrocnêmio nas lesões da ruptura muscular da panturrilha.1,2,5,10 Contudo, as lesões de outros elementos de tecido mole da perna inferior podem levar a um diagnóstico diferencial de laceração do tendão plantaris, do tendão do solado ou do perônio longo.2,4,12,13 A cabeça lateral do gastrocnêmio também foi encontrada envolvida em lesões de laceração muscular da panturrilha, embora, raramente.4 A apresentação clínica também pode sugerir uma tensão do tendão de Aquiles ou trombose venosa profunda ou tromboflebite.4,9,10,14 Da mesma forma, os resultados podem muitas vezes implicar uma ruptura do quisto de Baker como fonte da dor.1

Os diagnósticos diferenciais podem apresentar um obstáculo desafiante para o médico e é muitas vezes necessária a realização de outras imagens.15 Os exames radiológicos podem revelar-se inestimáveis a fim de confirmar o diagnóstico e preparar um curso de terapia adequado.10 O médico encontrará radiografias simples sem qualquer benefício, uma vez que as lacerações musculares na barriga da perna não afectam os ossos.4,13

As imagens de ultra-sons de diagnóstico podem ser consideradas a modalidade de escolha para confirmar ou excluir as lacerações grastrocnemius, para determinar a extensão das lesões dos tecidos moles e para avaliar possíveis hematomas.1 A técnica de ultra-sons de diagnóstico pode diferenciar as lacerações parciais das lacerações completas da ruptura muscular e detectar o tamanho do defeito.4 Quando se trata de uma possível trombose venosa profunda, a investigação de ultra-sons Doppler é muito útil para clarificação diagnóstica.4 O diagnóstico por ultra-sons pode revelar descontinuidade das fibras musculares associada a edema extensivo e hematoma e hipoecogenicidade indicativa de recolha de fluido intramuscular.9 Alguns estudos concluíram que a presença de um hematoma na junção musculotendinosa sugere que a laceração está localizada na cabeça medial do músculo gastrocnémio em oposição ao tendão plantar, que é uma estrutura avascular.5

A ressonância magnética (RM) é mais frequentemente utilizada para delinear lesões musculares e permite a diferenciação entre lesões do músculo gastrocnémio e outras lesões dos tecidos moles, melhorando a gestão do tratamento.4 A ressonância magnética revela frequentemente uma hiperintensidade intramuscular ou da junção musculotendinosa, indicativo de edema e hemorragia e hematoma na junção musculotendinosa é patognómico.9

Ao considerar a utilização de imagens, o custo e a disponibilidade são factores limitantes que podem determinar a selecção de certas modalidades de diagnóstico por imagem. Há vantagens e desvantagens das investigações de ultra-sons e ressonância magnética12, mas ambas podem ser utilizadas para confirmar a laceração, localizar o músculo lesionado e determinar a extensão da lesão7. No entanto, a acessibilidade e a acessibilidade tornam o ultra-som diagnóstico a modalidade de escolha.5,16

A literatura apoia o tratamento conservador das lacerações gastrocnémicas1,4,5,7,10,13,17 com a cura ocorrendo em qualquer lugar entre 3-6 semanas2 com reabilitação abrangente. Factores como o não cumprimento do tratamento e a presença de hematomas generalizados durante os dias que antecederam o tratamento demonstraram atrasar a recuperação.13 Henning et al.18 salientaram que, no que diz respeito à história natural da laceração gastrocnémica, não existem padrões claros. Embora a investigação tenha demonstrado que a reabilitação pode facilitar o regresso à função, a ameaça de re-injúria permanece. Além disso, o paciente pode experimentar sintomas a longo prazo de dor e função limitada com base na gravidade da lesão e sucesso da terapia.7

Intervenção inicial inclui limitação de actividades e o uso de muletas ou uma bengala para ajudar na mobilidade, e isto pode ser útil durante as primeiras 1-2 semanas. Isto pode ajudar a controlar a hemorragia e a dor.7 Para além da protecção da perna inferior, os investigadores recomendam repouso, gelo, compressão e elevação.4,5,7,10,13 As mangas de neopreno são úteis para o tratamento compressivo precoce a fim de diminuir a quantidade de hemorragia após a quantidade da lesão e facilitar a sua rápida ambulação.10,19 Contudo, estudos demonstraram que a aplicação de técnicas de calor e de tecidos moles, tais como massagem, estão contra-indicadas na fase inicial da terapia, uma vez que estas intervenções terapêuticas podem aumentar o risco de hemorragia.7

Na fase subaguda, a reabilitação deve consistir em programa de alongamento passivo e activo, técnicas de tecidos moles e treino de propriocepção.7 A utilização de modalidades como terapia laser de baixo nível, ultra-som terapêutico e estimulação eléctrica são apropriadas como parte do plano de tratamento.7 Além disso, a massagem por fricção pode ajudar a diminuir a formação de aderências.7 À medida que o alcance do movimento melhora, o paciente pode progredir de exercícios isométricos e isotónicos para exercícios de treino dinâmicos.7 Os exercícios de condicionamento geral, exercícios de cadeia fechada e exercícios específicos do desporto ajudaram o paciente a ganhar força e agilidade.7

Orchard et al.20 concluíram que existe uma falta de acordo na investigação em curso relativamente às directrizes para o regresso ao desporto após as lágrimas musculares. Uma referência adequada para regressar ao nível de actividade pré-traumática é a capacidade de ambulação sem dor.10

É necessária uma gestão médica se um grande hematoma estiver presente e necessitar de drenagem ou se houver o desenvolvimento de miosite ossificante que complica a apresentação clínica.7,13 A intervenção cirúrgica, tal como uma fasciotomia, é considerada quando existe uma síndrome de compartimento agudo associada.8,13,21 De facto, alguns estudos demonstraram que a incapacidade de realizar uma única elevação do calcanhar é um indicador para a intervenção cirúrgica.13