PMC

Discussão

Este estudo traz nova informação à literatura e reforça a informação publicada anteriormente. Uma maior taxa de sucesso ocorreu em cães submetidos a cirurgia de catarata em comparação com a gestão médica ou nenhum tratamento no estudo actual. Embora a taxa de sucesso para cataratas hipermaturais e maduras fosse menor do que para cataratas imaturas, as hipóteses de sucesso eram ainda maiores para todos os olhos submetidos à facoemulsificação e implante intra-ocular de lentes, independentemente do estádio, do que para os olhos que não foram operados.

A proporção global de sucesso cirúrgico (79%) neste estudo é ligeiramente inferior à taxa de sucesso de outros estudos em que os tempos médios de seguimento variaram entre 6 e 23 semanas após a cirurgia (3,5,9). Os tempos de seguimento provavelmente influenciaram a nossa taxa de sucesso. Neste estudo, o tempo médio de seguimento foi de 2,3 y, o que é superior ao tempo médio de seguimento de outros estudos (3,5,9). As diferenças podem ser atribuíveis a variações na técnica cirúrgica, regimes de tratamento pós-operatório, e metodologia de estudo. Sabe-se que a taxa de sucesso cirúrgico diminui ao longo do tempo (2-5). As complicações mais comuns para cães submetidos a facoemulsificação neste estudo foram a doença da córnea (79,4%), o hifema intra-operatório (55,9%), e o glaucoma (38,2%). Isto está de acordo com conclusões anteriores de que os olhos que sofrem de hemorragia intra-operatória estão em maior risco de falha cirúrgica (6) e que o glaucoma é uma complicação pós-operatória comum (2,6,8,10). Em contraste, Davidson et al (5) descobriram que o descolamento da retina é a complicação pós-operatória mais comum, ocorrendo em 4,7% dos cães. Num estudo mais recente, 16,8% dos cães submetidos a facoemulsificação desenvolveram glaucoma, enquanto 0% a 1,25% desenvolveram descolamentos de retina (2).

A incidência de glaucoma pós-operatório (38,2%) neste estudo é mais elevada do que noutros (2,5,8,10). É provável que as diferenças nos tempos de seguimento tenham contribuído para as diferenças entre este e outros estudos; contudo, os critérios de diagnóstico do glaucoma podem também ter desempenhado um papel nas disparidades. Em outros estudos, o glaucoma foi geralmente definido como um aumento da pressão intra-ocular acompanhado de alterações intra-oculares que surgiram durante o período pós-operatório imediato, até 72 h após a cirurgia (2,8). Neste estudo, todos os olhos em que as pressões intra-oculares subiram acima dos 30 mmHg durante este período de tempo receberam o diagnóstico de glaucoma. Embora todos os olhos com glaucoma pós-operatório exigissem medicamentos para baixar a pressão intra-ocular, vários destes casos foram desmamados com sucesso dos medicamentos anti-glaucoma após várias semanas de tratamento, não tiveram sequelas clinicamente detectáveis, e não perderam a visão. Não se sabe se casos como estes foram incluídos nos grupos de glaucoma de outros estudos.

Neste estudo, as úlceras córneas profundas e a queratoconjuntivite sicca (KCS) representaram a maioria das doenças córneas e foram observadas tanto nos grupos tratados cirurgicamente como nos tratados medicamente. O desenvolvimento da KCS em muitos cães não é surpreendente dado que os cães diabéticos, compreendendo uma elevada proporção dos cães deste estudo, tendem a ter uma menor produção de lágrimas em comparação com os cães normais (11), e que os cães diabéticos com cataratas têm uma menor produção de lágrimas do que os cães não diabéticos sem cataratas (12). A presença de KCS pode ter predisposto estes cães à ulceração da córnea. Outra explicação potencial para a elevada incidência de úlceras da córnea pode estar relacionada com os medicamentos aplicados aos olhos. O uso crónico de esteróides oftálmicos, como é rotina após cirurgia de catarata, prejudica a cicatrização da ferida da córnea e pode predispor ao desenvolvimento de queratites bacterianas (13,14). Além disso, os medicamentos deste estudo foram administrados em frascos multidose, necessitando o uso de conservantes oftálmicos, conhecidos por serem os tóxicos para o epitélio da córnea (15). A exposição crónica a conservantes oftálmicos pode ter comprometido a saúde da córnea a longo prazo, especialmente em combinação com a aplicação tópica de esteróides e a redução da produção de lacerações aquosas. Isto apoia a maior incidência de doenças da córnea no grupo tratado cirurgicamente em comparação com o grupo tratado medicamente (19 de 34 em comparação com 9 de 35), uma vez que os olhos submetidos a facoemulsificação recebem tipicamente muito mais medicamentos, e portanto mais exposição a conservantes, do que os olhos que recebem apenas tratamento médico. Não se sabe por que razão a incidência de doença córnea pós-operatória neste estudo é mais elevada do que em estudos anteriores (2,7); contudo, os protocolos de tratamento pós-operatório desempenham provavelmente um papel significativo nestas diferenças.

Trabalhos anteriores mostraram que a uveíte induzida por lens-induced está presente em todas as fases da catarata, independentemente da evidência clínica de uveíte (16-18). A descoberta de que a uveíte pré-operatória clinicamente detectável induzida por lenços de uveíte não influenciou o resultado era, portanto, esperada. Neste estudo, as taxas de insucesso de cataratas maduras e hipermaturas não foram significativamente diferentes, mas foram superiores à taxa de insucesso de cataratas imaturas. A descoberta de taxas de sucesso mais baixas para cataratas maduras e hipermaturas neste estudo está de acordo com outros (2,5,8) e sugere que a taxa de sucesso cirúrgico diminui com o aumento da crónica da uveíte induzida por leniência. Uma explicação para isto pode ser a obstrução da saída aquosa por membranas fibrovasculares pré-iridais, que se sabe ocorrerem na presença de inflamação intra-ocular persistente (19).

A menor taxa de sucesso em cães que recebem terapia médica era esperada. O glaucoma secundário ocorre mais frequentemente em olhos com cataratas do que em olhos que foram submetidos a uma facoemulsificação (10,20). Pensa-se que aproximadamente 20% dos olhos com cataratas desenvolverão glaucoma (10). O tratamento médico visa reduzir a uveíte facolítica, presente em todas as fases da catarata, mas não a pode eliminar porque a causa subjacente permanece (10,16,18). Além disso, o tratamento médico não inibe alterações secundárias como a formação de membranas fibrovasculares pré-iridais (21). Espera-se, portanto, que a patologia intra-ocular relacionada com a uveíte crónica aumente com a progressão da catarata e ao longo do tempo. Embora não especificamente examinada neste estudo, a conformidade do proprietário com os exames de recheck pode também ter desempenhado um papel na diminuição da taxa de sucesso da gestão médica. Os proprietários de cães submetidos a cirurgia estão tipicamente altamente motivados e são amplamente aconselhados sobre a importância de um acompanhamento pós-operatório intensivo para a manutenção da visão. Pelo contrário, os donos de cães cegos podem não ver o valor de administrar medicamentos a longo prazo e o reexame destes cães pode ser menos frequente do que para os cães que foram submetidos a cirurgia. Esta hipótese pode ser apoiada pelos tempos de seguimento neste estudo, que foram mais elevados para o grupo 3 (2,5 anos), seguido pelo grupo 2 (1,9 anos), e grupo 1 (0,92 anos).

A descoberta de que os cães pequenos mais velhos tinham mais probabilidades de falhar, embora isto contraste com outro estudo em que a idade não foi um factor de resultado cirúrgico (4). As razões para os resultados aqui encontrados incluem provavelmente o facto de os cães mais velhos terem provavelmente respostas de cura menos robustas em comparação com os animais mais jovens. Um factor adicional, embora não especificamente examinado neste estudo, pode ser uma maior prevalência de cataratas mais avançadas e as patologias secundárias associadas em cães mais velhos.

A razão para as diferenças relacionadas com a raça nas taxas de insucesso não é clara. Não houve números suficientes neste estudo para analisar as taxas de insucesso para cada raça individualmente; contudo, conseguimos dividir as raças por tamanho – pequeno, médio, e grande. Para cães < 8 anos de idade, as raças grandes e médias tinham mais probabilidade de falhar do que as raças pequenas, enquanto que para cães > 8 anos de idade, as raças médias e pequenas tinham mais probabilidade de falhar do que as raças grandes. A variação de resultados por raça é consistente com a literatura, que relata uma grande variedade de raças como sendo mais susceptíveis a várias complicações pós-operatórias. Por exemplo, uma taxa desproporcionalmente elevada de glaucoma foi documentada para o Boston terrier (6) enquanto que uma elevada incidência de descolamento da retina é observada no bichon frisé após a cirurgia da catarata (22). Outros estudos que examinam o glaucoma secundário, incluindo o que se desenvolve após a facoemulsificação, encontraram uma variedade de raças que se encontram sobre-representadas (10,20). Os Labradores recuperadores estavam sobre-representados num estudo que examinou a ruptura espontânea de lentes em cães diabéticos (23).

p>Devido ao pequeno número de cães não tratados (grupo 1), a capacidade de analisar estes dados foi limitada. Contudo, devido à presença de uveíte induzida por lenços para todas as fases da catarata, a inflamação não tratada poderia ter levado ao desenvolvimento de complicações que exigissem enucleação ou evisceração e prótese intra-escleral. Esta hipótese é apoiada por trabalhos anteriores que documentam a uveíte facolítica como uma das causas mais comuns de glaucoma secundário, que foi uma das complicações mais comuns nos olhos não tratados (10,20). Dados os maus resultados para todos os olhos afectados, é evidente que o tratamento anti-inflamatório é o padrão mínimo aceite para cães diagnosticados com cataratas.

Alglivre e diminuição da qualidade de vida foi dada como principal razão pelos donos de 4 dos 7 cães que escolheram a eutanásia após tratamento médico ou sem tratamento. Isto é semelhante aos resultados de um estudo anterior, no qual aproximadamente 10% dos cães cegos foram eutanizados devido a problemas associados à cegueira (24). Isto sugere que a facoemulsificação é importante não só para maximizar as hipóteses de manter um olho confortável, mas também para o bem-estar geral do cão. A restauração da visão, quando possível, é claramente superior à cegueira. Embora a cegueira ainda seja um resultado potencial após a facoemulsificação, um tempo médio de 2,9 anos antes do fracasso representa uma parte significativa da vida de um cão.

Existiram várias limitações neste estudo. Incluímos apenas cães com mais de 6 meses de seguimento. Isto pode ter distorcido negativamente a taxa de sucesso, uma vez que é mais provável que cães com complicações persistentes sejam devolvidos para cuidados de seguimento em comparação com cães para os quais não são detectados problemas. Além disso, os cães apresentados a uma instituição de referência são apenas um pequeno subconjunto da população como um todo, e estes resultados não contabilizam os indivíduos que nunca são apresentados a um oftalmologista veterinário. Finalmente, a natureza retrospectiva deste estudo limita a capacidade de obter informações clínicas detalhadas de todos os registos, bem como a capacidade de controlo para múltiplas variáveis. Contudo, as diferenças na gestão clínica foram minimizadas, uma vez que apenas 2 oftalmologistas geriram os pacientes neste estudo e é utilizado um protocolo padrão de tratamento pós-operatório nesta instituição.

Os resultados deste estudo mostram uma taxa de sucesso superior para a cirurgia quando comparados com outros modos de gestão de cataratas, especialmente quando realizados no início do processo da doença. Isto deve encorajar os médicos generalistas a recomendar a facoemulsificação com mais frequência e a referenciá-la mais prontamente após a apresentação inicial. Este estudo também realça o prognóstico grave para os olhos da catarata quando não é instituído qualquer tratamento. Esta informação deve, portanto, reforçar para os profissionais que quando a facoemulsificação não é possível, não fazer nada é inaceitável e, no mínimo, a terapia anti-inflamatória e a monitorização contínua são essenciais para a manutenção da saúde ocular. CVJ