Dear Editor,
End ileostomy, introduzida pela Brooke em 1952, tornou-se um procedimento popular na cirurgia colorectal. As taxas de complicações pós-operatórias relatadas variam de 5 a 100%. As complicações mais comuns incluem prolapso, necrose, hérnia parastomal e erosões da pele peristomal.
Prolapso estomal, como complicação a longo prazo, ocorre em 22% dos adultos e 38% das crianças . É causada pela invaginação do intestino proximal redundante através da parte distal em pacientes com ileostomia ou colostomia. Um estoma de laço representa um risco maior de prolapso do que um estoma terminal. A colostomia em laço é mais propensa a prolapso do que a ileostomia. Taxas de prolapso que variam entre 3 e 42% têm sido relatadas. O prolapso estomacal pós-operatório imediato é muito raro.
Apresentamos um caso de obstrução do intestino delgado causada por prolapso e intussuscepção através da ileostomia final numa mulher de 36 anos que foi submetida a uma laparotomia urgente devido à doença de Crohn do íleo terminal próximo da válvula ileocecal. A doente foi diagnosticada com a doença de Crohn em 2008. Foi tratada de forma conservadora (Salofalk, Metypred, PPI, Scopolan). Apesar dos sintomas crescentes de obstrução, a paciente não foi tratada cirurgicamente. Ela deteriorou-se lentamente e perdeu peso.
Na admissão em Julho de 2008, o IMC da paciente era de 14,5 (peso corporal 42 kg), e o seu nível sérico de albumina era de 2,28%. A doente apresentava sinais e sintomas de obstrução do intestino delgado. Após uma preparação a curto prazo, a paciente foi submetida a uma laparotomia. Na laparotomia, verificou-se que um laço de 19 cm de comprimento do íleo distal era estreito, inflamado, edematoso, congestionado, espessado e causador de obstrução ileal. O íleo, de 11 cm de diâmetro e 30-40 cm de comprimento, estava distendido e inflamado. As alças proximais do intestino delgado pareciam normais.
O doente foi submetido a uma ressecção parcial do íleo doente. A ileostomia final foi realizada para evitar anastomose primária, porque o doente foi considerado de alto risco, com hipoalbuminemia e desnutrição. Foi difícil realizar a ileostomia final com eversão devido a inflamação extensa. Além disso, a ileostomia de everted foi fixada com suturas em U através de suturas em U para evitar a desversão. A borda livre do mesentério ileal foi suturada ao peritoneu parietal lateral. No segundo dia pós-operatório, ocorreu um prolapso marcado (30 cm) do intestino delgado através da ileostomia.
A redução manual do prolapso não foi bem sucedida. O paciente foi levado para o bloco operatório (BO), onde o prolapso foi reduzido sob anestesia geral. No 6º dia de pós-operatório, recidivou-se um prolapso marcado de pelo menos 30 cm no intestino delgado. A paciente foi submetida a laparotomia, e o prolapso e intussuscepção ileal foram reduzidos.
O terminal 40 cm do íleo foi espessado e distendido até 9-11 cm. Foi realizada uma plicatura intestinal de Reymond modificada de 4 laços ileais, cada um com cerca de 15 cm de comprimento. Uma única fila de pontos Vicryl 3-0 interrompidos (Ethicon Inc., Cincinnati, EUA) foi colocada no mesentério a cerca de 1 cm de distância da sua fixação ao intestino. A fixação do íleo terminal 60-70 cm de íleo impediu um subsequente prolapso e intussuscepção dos laços ileais proximais estreitos num íleo terminal largo e rígido.
No dia seguinte a este procedimento, a paciente começou a tolerar uma dieta normal, e teve alta 1 semana mais tarde. Com 2 semanas de seguimento, a paciente estava em muito bom estado com uma ileostomia de aspecto quase normal.
O procedimento preventivo utilizado no nosso caso de uma paciente feminina de 36 anos com 2 episódios de prolapso de ileostomia pós-operatória precoce assemelha-se ao procedimento Nobel que foi utilizado num caso semelhante descrito por Irving et al. em 1955. Como este foi o primeiro caso desta natureza que encontrei nos meus 47 anos de prática cirúrgica, tenho as seguintes 2 perguntas:
- p>É melhor realizar uma ileostomia final ou lateral num íleo largo, inflamado e rígido?
- p> Como pode ser evitada a invaginação do intestino delgado peristáltico e estreito proximal para o íleo terminal distendido?
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