Plasma osmolality é determinada principalmente por Sodium (NA), os seus iões contrários, e espécies não carregadas como a Glucose (GLU) e a Ureia (UN). O conhecimento da concentração plasmática destas espécies permite o cálculo da osmolalidade plasmática de forma bastante precisa. A diferença entre a osmolalidade medida (MO) e a osmolalidade calculada (CO) é conhecida como o fosso osmolar (OG). Um grande intervalo osmolar positivo (>15) pode ajudar a identificar a presença no plasma de substâncias como o etanol, metanol, isopropanol, etilenoglicol, propilenoglicol (encontrado como diluente para alguns medicamentos intravenosos como o lorazepam), e acetona. A fórmula dada abaixo foi instituída na Universidade de Iowa Hospitais e Clínicas para utilização em amostras de plasma a partir de Novembro de 2009 e baseia-se num estudo publicado que compara diferentes fórmulas de osmolalidade calculadas (ver ref. 3):
(1). CO = 2 x NA + 1,15 * GLU/18 + BUN/2,8 : osmolalidade calculada
(2). OG = MO – CO : diferença osmolar
para calcular a diferença osmolar, é necessário determinar o plasma de MO, NA, GLU, e BUN. Uma interpretação correcta do OG requer também o conhecimento da lacuna aniónica (AG = NA – HCO3 – CL), o pH do sangue, e testes qualitativos dos corpos cetónicos do plasma (KETO). As determinações de MO e para CO devem ser realizadas na mesma amostra de plasma.
Um valor de OG superior a 15 tem sido tradicionalmente considerado um valor crítico ou um corte. Aproximadamente 97% das lacunas osmolares nos pacientes estão entre -10 e +10,
Quando o OG é combinado com pH sanguíneo e AG, as intoxicações com álcoois tóxicos podem ser rapidamente reconhecidas. A presença de pH sanguíneo baixo, AG elevado, e OG muito elevado (>15) é uma emergência médica que requer tratamento imediato. O(s) agente(s) específico(s) responsável(eis) pode(m) ser identificado(s) pelos ensaios cromatográficos de gás para etanol, metanol, isopropanol, acetona, propilenoglicol, e etilenoglicol. A tabela seguinte resume os resultados encontrados em intoxicações e outras situações clínicas.
| SITUATION |
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| Apenas etanol |
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| Metanol (tardio) | ||||||
| Isopropanol |
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| Etileno Glicol |
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| Ketoacidose alcoólica |
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| Ketoacidose diabética |
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(geralmente < |
N = normal, HI = elevado (elevado)
*As contribuições para o fosso osmolar são estimadas tomando a concentração de plasma e depois dividindo pelo número indicado. Por exemplo, uma concentração plasmática de etilenoglicol de 124 mg/dL contribuirá aproximadamente 20 (=124/6.2) para o fosso osmolar. Note-se que algumas das substâncias geram metabólitos que, por sua vez, podem contribuir para o fosso osmolar. Por exemplo, o consumo pesado de etanol 24 horas antes da admissão no hospital pode mostrar um fosso osmolar elevado principalmente devido aos metabolitos do etanol (acetaldeído, etc.) mesmo quando o fármaco de origem (etanol) desapareceu na sua maioria.
**O fosso osmolar pode ser aumentado no envenenamento precoce por metanol.
Exemplos não tóxicos de um fosso osmolar elevado incluem hiperlipidemia (menos água plasmática), insuficiência renal crónica, e mieloma (aumento das proteínas plasmáticas).
Porque a ingestão de etanol é uma causa comum de fosso osmolar elevado, o etanol pode ser incluído em fórmulas osmolares calculadas. Na Universidade dos Hospitais e Clínicas de Iowa, a fórmula utilizada para isto é a equação de osmolalidade calculada dada acima com um termo adicional para etanol (EtOH):
(3) CO/EtoH = 2 x NA + 1,15 * GLU/18 + BUN/2,8 + /3.8: osmolalidade calculada incluindo contribuição de etanol
(4) “Fosso osmolar inexplicável” = MO – CO/EtoH: Fosso osmolar remanescente após correcção para etanol
Para o painel etanol/volátil ordenável em Epic, NA, GLU, BUN, MO, e EtOH as concentrações em plasma são todas determinadas. O fosso osmolar (OSMOL GAP em Epic) usa a fórmula (2) acima. A lacuna osmolar inexplicada (GAP UOSMOL em Épico) usa a fórmula (4) acima. Lacunas osmolares altas e inexplicáveis indicam a possível presença de um composto tóxico diferente do etanol (etilenoglicol, metanol, acetona, isopropanol, ou propilenoglicol).
EXEMPLO CASO:
Um homem branco de sessenta e sete anos de idade foi encontrado sem pulso e ressuscitado; depois levado para a sala de emergência. Tinha sido informado de ter estado a beber num bar toda a tarde, e depois caiu de uma varanda de dez pés para um terreno coberto de neve. Chegou às urgências com uma fractura occipital e não reagiu.
Dados da missão:
| NA=143 mEq/l | ||
| CL=105 mEq/l | ||
| HCO3=19 mEq/l |
AG = NA – CL- HCO3= 143 – 105- 19 = 19
CO = 2 x NA + 1.15 *GLU/18 + BUN/2,8 = 286+ 1,15 *104/18 + 4/32,8 = 294
0G = MO – CO= 356 – 294 =62
Se assumirmos que o OG é devido ao etanol, a concentração de etanol (ver tabela) seria aproximadamente 62*3,8 = 236 mg/dL
A concentração medida de etanol nesta amostra era de 257 mg/dL. O OG calculado neste caso era consistente com o histórico e indicava a intoxicação de etanol. A lacuna osmolar incluindo a contribuição de etanol neste paciente também pode ser determinada usando as equações (3) e (4) de cima:
CO/EtoH = 2 x NA + 1,15 * GLU/18 + BUN/2,8 + /3,8 = 286+ 1,15*104/18 + 4/2,8 + 1,2*257/4,6 = 362
a lacuna osmolar “inexplicada” é MO-CO/EtOH = 356-362 = -6
1. Khajuria, A., e Krahn, J: Osmolalidade revisitada – derivando e validando a melhor fórmula para a osmolalidade. Clin. Biochem. 38: 514-519, 2005.
2. Lynd LD et al. Uma avaliação do fosso osmole como teste de rastreio para o envenenamento por álcool tóxico. BMC Emerg Med 8: 5, 2008.
3. Krasowski MD et al. Uma análise retrospectiva da ingestão de glicol e álcool tóxico: utilidade dos intervalos de aniões e osmolais. BMC Clin Pathol 12: 1, 2012.
Contacte o Director do Laboratório de Química Clínica (384-9380) com perguntas.
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