O Efeito da Terapia Laser de Baixo Nível na Osteoartrite do Joelho

Fotomedicina e Cirurgia Laser

Estudo by: Bela Hegedus, M.D.,1 Laszlo Viharos, Ph.D., 2 Mihaly Gervain, Ph.D., 3 Marta Galfi, Ph.D. 4

Abstract:

Introdução: Pensa-se que a terapia laser de baixo nível (LLLT) tem um efeito analgésico, bem como um efeito biomodulador na microcirculação. Este estudo foi concebido para examinar o efeito analgésico do LLLT e possíveis alterações microcirculatórias medidas por termografia em pacientes com osteoartrite do joelho (KOA).

Materiais e Métodos: Pacientes com KOA leve ou moderada foram randomizados para receberem LLLT ou placebo LLLT. Os tratamentos foram entregues duas vezes por semana durante um período de 4 wk com um laser de díodo (comprimento de onda 830 nm, onda contínua, potência 50 mW) em contacto com a pele numa dose de 6 J=ponto. O grupo de controlo de placebo foi tratado com uma sonda ineficaz (potência 0,5 mW) com a mesma aparência. Antes dos exames e imediatamente, 2 wk, e 2 mo após a conclusão da terapia, foi realizada termografia (termografia comparativa bilateral por câmara de infravermelhos AGA); foi medida a junta flexion, a circunferência, e a sensibilidade à pressão; e foi registada a escala analógica visual. Resultados: No grupo tratado com LLLT activo, foi encontrada uma melhoria em significant em dor (antes do tratamento: 5,75; 2 mo após o tratamento: 1,18); circunferência (BT: 40,45; AT: 39,86); sensibilidade à pressão (BT: 2,33; AT: 0,77); e flexion (BT: 105,83; AT: 122,94). No grupo do placebo, as alterações na articulação flexion e a dor não foram significant. As medições termográficas mostraram pelo menos um aumento de 0,58C na temperatura – e portanto uma melhoria na circulação em comparação com os valores iniciais. No grupo de placebo, estas alterações não ocorreram. Conclusão: Os nossos resultados mostram que o LLLT reduz a dor em KOA e melhora a microcirculação na área irradiada.

Introdução

Desde que o Endre Mester iniciou as suas investigações pioneiras, numerosos estudos de investigação clínica e básica demonstraram os efeitos fisiológicos e a aplicabilidade médica da terapia laser de baixo nível (LLLT). A sua aplicação foi iniciada com base em trabalhos anteriores que demonstraram propriedades do laser de baixo nível que exercem um efeito positivo influence em fibroblast1 e na proliferação de osteoblastos2 , síntese de colagénio,3 e re-geração óssea.4 Exames in vivo mostraram também que o LLLT significantly estimula a actividade da fosfatase alcálica e a acumulação de cálcio.5 Para além dos danos das cartilagens e do metabolismo ósseo, sabe-se também que as alterações patológicas apresentam uma circulação reduzida nos vasos da articulação paralela às alterações degenerativas. Numerosos autores relataram um aumento da microvascularização como um efeito histológico do feixe laser.6,7 Ao examinar a revascularização – uma fase de cicatrização de feridas – oester encontrou um significant aumento no número de áreas vascularizadas em pacientes tratados com laser.8

Tendo em conta a literatura nacional e internacional, o objectivo deste estudo é reunir provas do efeito analgésico do laser de baixo nível, bem como do seu possível efeito no aumento da microcirculação. A fim de obter dados objectivos, foram feitas medições termográficas, e foram efectuados exames de seguimento para controlar a permanência dos efeitos obtidos.

Patientes e Métodos

Bem pacientes do sexo feminino e masculino com osteoartrite ligeira a moderada do joelho (KOA) foram recrutados para o estudo. As razões de exclusão incluíram uma deformidade considerável do varo ou valgo, anquilose, sinovite intensa, ou gonite observada durante o exame físico; alterações erosivas ou destrutivas detectadas pela radiografia (Kellgren-Lawrence estágio 4); e as contra-indicações habituais para a laserterapia (Quadro 1).

30-five pacientes foram seleccionados para os exames, mas apenas 27 pacientes (22 mulheres e 5 homens) completaram o estudo, 18 dos quais estavam no grupo LLLT activo e 9 no grupo LLLT placebo. Oito pacientes do grupo de placebo que abandonaram a experiência não apresentaram razões para o fazer, nem regressaram ao instituto. Os dados demográficos sobre os pacientes incluídos no estudo estão resumidos na Tabela 2.

Durante o estudo, os pacientes não receberam esteróides, antidepressivos, ou sedativos. Foi registado um histórico detalhado do caso e do estado físico. Foram realizados vários exames antes do tratamento, a fim de excluir outras doenças e de alcançar a homogeneidade do paciente (Tabela 3). Aqueles que se submeteram ao tratamento receberam uma divulgação completa e assinaram um formulário de acordo sobre a participação no estudo.

Autorização foi concedida para este estudo pelo Comité de Ética na Investigação do Instituto. Os pacientes não receberam outras terapias ou medicação para a dor.

Tratamentos foram administrados nos mesmos dias duas vezes por semana durante um período de 4 wk com um laser de díodo OPTIKOP KLS GaAlAs (potência 50 mW, onda contínua, comprimento de onda 830 nm) ou com uma sonda placebo (potência 0,5 mW) com a mesma aparência e visualização. As sondas foram numeradas 1 (activo) e 2 (placebo). A aleatorização foi assegurada por ter os pacientes a escolher aleatoriamente envelopes selados de uma tigela contendo um número igual de deslizes com o número 1 ou 2, que correspondiam a um dos números das sondas laser. Nem os pacientes nem o operador sabiam qual era a sonda LLLT activa ou placebo. O tratamento foi administrado em contacto com a pele apenas sobre a articulação que causou as queixas mais explícitas. A dose entregue foi 6 J=point.

Numa sessão, foi administrada a um paciente uma dose total de 48 J=cm2. O tamanho do ponto no foco da luz laser era quase 0,5 mm2; ou seja, a densidade de potência era aproximadamente 50 mW=0,5 mm2, ou seja, 10 W=cm2. O laser tem o nº europeu certificate. CE 0120. O dispositivo é auto-verificado em conformidade com as Normas Europeias (CE) e não necessita de pessoal especial. O tratamento foi administrado sobre os côndilos femoral e tibial em todos os casos, uma vez que a entesis é frequentemente responsável pelas queixas mencionadas pelos pacientes. A irradiação laser foi dirigida à sinóvia e cartilagem na linha articular. Os pontos que foram irradiados foram o côndilo epicondilo medial e lateral da tíbia e do fémur, a fenda articular medial e lateral do joelho, e a borda medial do tendão do músculo bíceps femoral e músculo semitendinoso na vala poplítea (Fig. 1).

Algização foi cuidadosamente realizada na articulação do joelho quando a fenda articular medial do joelho estava a ser tratada, e a varização foi realizada quando o tratamento foi administrado na fenda articular lateral do joelho. A articulação do joelho foi flexed no tratamento da fossa poplítea. A fim de julgar o efficacy do tratamento, foram medidos parâmetros subjectivos (dor numa escala de 10 cm), semi-objectivos (sensibilidade à pressão na escala do índice de Ritchie), e objectivos (flexion em graus, circunferência em centímetros, e termografia com temperatura) (Tabela 4). Foram utilizadas medições termográficas para observar alterações microcirculatórias durante o período de tratamento, e um sistema informático permitiu-nos digitalizar a imagem.9,10

considerando que a medição termográfica é muito sensível mas que o seu specificity é baixo, foi feita uma tentativa de estabelecer condições de exame padrão adequadas. A sala de exame foi assim mantida a uma temperatura constante (21-238C) e livre de correntes de ar a uma humidade de 70-80%. Antes da medição, os pacientes descansaram durante 15 min e depois a parte afectada do corpo foi lavada com álcool.

MLS Laser Therapy / LLLT (Terapia Laser de Baixo Nível):

P>Os pacientes foram aconselhados a evitar café, álcool e cigarros antes da medição, uma vez que estes podem influence condições circulatórias. Em todos os casos, foram realizadas medições comparativas mediais e laterais dos ângulos anterior-posterior e posterior-anterior.

Foi realizado um exame básico (ou zero) antes do tratamento; todas as outras medições foram realizadas semanalmente após o segundo tratamento à mesma hora todas as semanas. A fim de controlar a permanência do efeito obtido, foram realizadas medições de controlo 2 wk e 2 mo após a conclusão da terapia.

Resultados

O gráfico mostra alterações no exame dos quatro parâmetros-ined, Traçado contra o tempo, para tratamento com sondas activas e placebo LLLT. Alguns tempos de exame foram comparados com os dados iniciais; também foi feita uma comparação entre os dois grupos para o tempo de exame. Para a análise estatística, foram utilizados testes t para as diferenças dentro do grupo e ANOVA para a comparação entre grupos ao longo do tempo.

Joint flexion foi 105.838 antes do tratamento (BT) no grupo laser activo (Fig. 2a), e 122.278 imediatamente após a última sessão de tratamento (AT); 124.338 2 wk AT; e 122.948 2 mo AT. Para tratamento com a sonda placebo (Fig. 2b), o conjunto flexion foi 107.228 BT, 115.228 AT, 116.118 2 wk AT, e 112.118 2 mo AT. Para o grupo LLLT activo, pôde ser detectada uma alteração em significant em comparação com o valor inicial em cada vez examinado. Esta tendência não pôde ser observada para o grupo placebo ( p < 0,05).

br> sensibilidade à pressão da articulação para tratamento com a sonda activa (Fig. 3a) foi 2,33 BT, 0,83 AT imediatamente AT, 0,33 2 wk AT, e 0,77 2 mo AT como medido utilizando o índice de Ritchie. Para o tratamento com a sonda placebo (Fig. 3b), a sensibilidade à pressão foi de 2,11 BT, 1,44 directamente AT, 1,44 2 wk AT, e 1,66 2 mo AT. Houve apenas uma alteração significant em todas as vezes examinadas para o grupo LLLT activo em comparação com o valor inicial, enquanto que nenhuma foi detectada para o grupo LLLT placebo ( p < 0,05).

Pain na articulação para tratamento com a sonda activa (Fig. 4a) foi 5,75 BT, 1,71 AT imediatamente AT, 1,05 2 wk AT, e 1,18 2 mo AT numa escala de 10 cm. Para o tratamento com a sonda placebo LLLT (Fig. 4b), a dor foi 5,62 BT, 4,13 AT imediatamente AT, 4,07 2 wk AT, e 4,12 2 mo AT. Uma alteração em significant pôde ser sempre detectada para o grupo LLLT activo em comparação com o valor inicial, enquanto que esta tendência não pôde ser observada para o grupo LLLT placebo ( p < 0.05).

FIG. 4. (a) O efeito do tratamento com laser na dor na articulação. O tratamento resultou em significant melhoria na articulação flex-ion em todos os momentos examinados. (b) O efeito do tratamento com laser placebo sobre a dor na articulação. Não observámos qualquer alteração do tratamento em significant em nenhuma das vezes examinadas.

A circunferência da articulação foi de 40,45 cm BT para tratamento com a sonda activa, 39,61 cm imediatamente AT, 39,58 cm 2 wk AT, e 39,86 cm 2 mo AT. Para o grupo tratado com a sonda placebo LLLT, a circunferência era de 40,44 cm BT, 39,86 cm imediatamente AT, 39,87 cm 2 wk AT, e 40,05 cm 2 mo AT. Em relação aos pa-rametros examinados, não apareceram alterações em significant para o grupo eficaz ou placebo sob o efeito do tratamento ( p 0,05).

Metabolismo aumentado e um fornecimento de sangue mais rico aos tecidos sob a superfície representaram factores importantes nos resultados termográficos. Onde os tecidos têm um metabolismo mais elevado e existe um fornecimento de sangue mais rico sob a superfície da pele, são emitidos mais raios infravermelhos. O oposto também é válido.

Durante o período de tratamento, os termogramas semanais mostraram um aumento da temperatura em áreas anteriormente frias e uma ex-tensão da área mais quente (Fig. 5a e 5b). Não houve aumento da temperatura da pele no grupo placebo LLLT (Fig. 6a e 6b).

No seguimento da terapia 2 mo após a sonda (Fig. 7a e 7b), as alterações termográficas permaneceram elevadas em pelo menos 0,58C em pacientes que experimentaram alívio da dor. Um aumento da temperatura foi mesmo observado no lado de controlo não tratado em todos os pacientes que foram tratados com o LLLT activo.

Discussão

Os nossos resultados de medição fornecem provas de que o tratamento com a sonda LLLT activa resultou na melhoria de significant para todos os parâmetros avaliados. No grupo placebo LLLT, encontramos nonsignificant alterações na articulação flexion e dor. No grupo LLLT activo, encontrámos significant melhoria em relação à articulação flexion, dor, e sensibilidade à pressão no grupo activo em comparação com o grupo pla-cebo nas alturas examinadas. Os efeitos positivos obtidos do LLLT activo ainda persistiram 2 mo após o tratamento. A falta de efeito na circunferência do joelho era esperada e não foi demonstrada com outras terapias. No grupo de pla-cebo LLLT, três pacientes deram conta de uma redução ex-cíplice das suas queixas, o que está de acordo com a melhoria do placebo em estudos de outras terapias KOA.

É uma fraqueza do estudo não termos utilizado outras ferramentas validadas para a medição da dor e incapacidade KOA, tais como o questionário WOMAC ou o índice de Lequesne. Contudo, existe uma correlação elevada entre os resultados da dor e estas ferramentas, e há poucas razões para acreditar que a incorporação destas ferramentas teria alterado os nossos resultados.

Durante os anos, foram publicados mais de 100 estudos duplo-cegos e controlados por placebo sobre os efeitos do LLLT. Estes artigos também mostraram o efeito anti-inflammatory favorável do LLLT.11-13 Com base nas medições objectivas, semi-objectivas e subjectivas após tratamentos com laser e placebo em pacientes com artrite reumatóide seropositiva, Baraba’s chegou à conclusão de que o tratamento com laser exerce um efeito positivo influ-ence sobre os sinais clínicos e parâmetros laboratoriais desta doença.14 Ohshiro também demonstrou um efeito positivo na microcirculação e verified muda por termografia em paralelo com a redução da dor.15

Em estudos em que a temperatura da pele foi mea-sugida, foi relatado um aumento no sítio irradiado.15-18
Mester notou um aumento no índice de migração de linfócitos T após a irradiação laser. Observou que esta alteração pode ser transmitida vertendo o meio das células tratadas em linfócitos não tratados. Em doentes com úlcera bilateral de perna que não responderam ao tratamento conservador, enquanto tratavam a ferida de um membro ele também notou uma cicatrização mais lenta mas inequívoca da ferida do outro lado.8 Outros autores relataram efeitos proximais e distais da área irradiada.19-21

Com a avaliação qualitativa dos resultados obtidos, notamos um aumento da temperatura, sugerindo alterações circulatórias a uma boa distância dos pontos tratados e do lado não tratado. Por outro lado, não find esta clara alteração no grupo de controlo.

Em resumo, o laser de baixo nível representa um tratamento eficaz para a melhoria a curto prazo em pacientes que sofrem de KOA.

Agradecimentos

Os autores desejam agradecer ao Dr. Ga’bor Dea’k pelos exames Doppler e Andra’sT’oth por tirar as numerosas imagens termográficas.

Disclosure Statement

Não existem interesses concorrentes em ´oth.

Notas

Multi-wave Locked System (MLS) Therapy Laser é um tipo de aparelho de terapia laser de baixo nível. Muitos dispositivos LLLT empregam diferentes comprimentos de onda e sistemas de entrega; o nosso laser entrega 808nm e 905nm num sistema de entrega de patentes com o objectivo de reduzir sinergicamente a dor e inflamação. Ao comparar o MLS com um único dispositivo laser LLLT de 830nm de comprimento de onda, os pacientes MLS viram uma maior eficácia e um alívio mais rápido da dor (Kimlickova, Efremova, Blaskova, Navratil, & Navratil, 2016).

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