br>>>p>I (Dr. Kabat) deve ter queimado a minha língua em alguma coisa. Essa foi a única explicação lógica. Eu estava a comer um delicioso jantar no meu 54º aniversário, mas não tinha o sabor certo. De facto, mal tinha sabor nenhum. Talvez um pouco mais de sal? Não…bem, isto é deprimente. Vai ser melhor amanhã, pensei.
Breakfast na manhã seguinte foi igualmente suave. No trabalho, reparei que o meu olho direito estava a rasgar excessivamente, e isso era invulgar. Será que o magoei de alguma forma? Bem, o olho sentiu-se um pouco arranhado. Algumas lágrimas artificiais deviam tratar do assunto. Infelizmente, continuou a rasgá-lo ao longo do dia, e o meu olho sentiu-se… engraçado. Não doloroso, mas quase como se tivesse colocado uma gota de tetracaína no meu olho. Caramba, esta não é realmente a minha semana.
Só no terceiro dia é que comecei a barbear é que percebi o que se estava a passar. À medida que tentava soprar as minhas bochechas, encontrava-me a cuspir e a cuspir no espelho. Olhei mais de perto para o meu rosto. Sorri um sorriso largo, e para meu espanto, apenas o lado esquerdo do meu rosto respondeu.
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br>>>>/p>>br>>p>>à esquerda, note-se o achatamento do lado direito do rosto, com a queda da prega nasolabial, canto da boca e pálpebra inferior. À direita, ao sorrir, os dentes permanecem não expostos do lado direito afectado.
OK, pense. Afinal de contas, é médico. Está a ter um AVC? Verifiquei rapidamente a minha função motora. Tanto os braços como as pernas pareciam estar a funcionar bem. Memória? Eu sabia o meu nome, a minha morada, onde estava e para onde ia nesse dia. Pensei: “Vamos correr através dos nervos cranianos”. CN I (olfactivo), verificar. CN II (óptica), a visão estava boa em ambos os olhos e nenhuma perda aparente do campo hemisférico. CN III, IV e VI, sem diplopia em qualquer olhar. CN V (trigeminal), sensação em ambos os lados do rosto são iguais e os músculos da mastigação estão a funcionar bem. CN VII (facial), disparidade definitiva do lado direito. O meu pestanejar parecia assimétrico, favorecendo o lado esquerdo, embora eu pudesse apertar o olho direito se tentasse. Assim, as minhas funções orbicularis oculi, orbicularis oris e buccinator foram todas comprometidas do lado direito. CN VIII (vestibuloauditória), sem problemas de equilíbrio e eu parecia estar a ouvir por igual em ambos os ouvidos. CN IX e X, sem problemas de engolir ou tosse (mas recusei-me a verificar o meu próprio reflexo de mordaça). CN XI, encolher de ombros e virar o pescoço eram iguais para ambos os lados. O CN XII, enfiou-me a língua de fora e era direito. Phew!
Qual é o meu problema?
Então, qual é o meu diagnóstico, doutor? Se pensou “paralisia do sino”, então estamos na mesma página. A paralisia de Bell representa uma disfunção idiopática do CN VII, e é a apresentação mais comum da paralisia do nervo facial.1-4 A apresentação clínica característica envolve uma fraqueza generalizada de um lado da face. Haverá uma incapacidade de fechar completamente o olho ipsilateral, o que pode resultar em ectropiona e epífora da pálpebra inferior; com lagofthalmos persistentes, os pacientes podem manifestar hiperemia conjuntival e queratopatia de exposição, resultando em sintomas oculares secos. Além disso, haverá achatamento unilateral da prega nasolabial, queda do canto da boca e diminuição do enrugamento da testa. Estes sinais tornam-se mais evidentes quando se pede ao doente para embolsar os lábios, expelir as bochechas, sorrir amplamente e levantar as sobrancelhas. Uma vez que o CN VII também fornece inervação sensorial aos dois terços anteriores da língua, é comum a alteração ou diminuição da sensação de paladar. Dependendo da gravidade e dos ramos envolvidos, os pacientes podem ainda relatar dor dentro ou atrás do ouvido, bem como hiperacusia – aumento da sensibilidade ao som – no lado afectado.
O início de todos estes sintomas é tipicamente abrupto, embora, como no meu caso, possam decorrer vários dias até que o paciente reconheça plenamente a magnitude da sua incapacidade. Quando um paciente se apresenta para avaliação, é provável que já tenham passado 24 a 72 horas.
Para quem o Bell’s Tolls
A literatura mostra algum debate sobre a epidemiologia da paralisia do Bell. A incidência anual relatada varia em todo o mundo, com estimativas que variam entre 11 e 40 casos por cada 100.000 indivíduos.3,5 Não tem qualquer predilecção conhecida por sexo, etnia ou raça. A maioria dos casos é observada na metade da vida e a idade média de início é 40,1-4,6-9 Os factores de risco conhecidos incluem diabetes, gravidez, pré-eclâmpsia grave, obesidade e hipertensão.2-4 A patofisiologia subjacente à paralisia de Bell, tal como observada nos casos post-mortem, envolve distensão vascular, inflamação e edema com isquemia associada do nervo facial.5
Como à etiologia, a condição é classificada como idiopática, mas o pensamento actual sugere que está muito provavelmente associada à reactivação do vírus do herpes simplex (HSV) ou do vírus do herpes zoster (HZV) dos gânglios geniculados.2,5
Embora a apresentação clínica possa ser facilmente reconhecida, os médicos precisam de ter sempre em mente que a paralisia de Bell é um diagnóstico de exclusão. Apesar de querermos poupar aos nossos pacientes o tempo e as despesas envolvidas, deve ser obtida uma avaliação médica exaustiva nestes cenários. Aproximadamente metade de todas as paralisias dos nervos faciais são idiopáticas e caem na categoria de paralisia de Bell, mas isso significa que 50% têm outra causa.
As paralisias dos nervos faciais adquiridas podem estar associadas a traumatismos, isquemia, infecção sistémica (por exemplo, doença de Lyme ou tuberculose), perturbações granulomatosas (por exemplo sarcoidose ou granulomatose com poliangite), doença auto-imune, vasculite, numerosos vírus (por exemplo, coxsackievírus, citomegalovírus, adenovírus, papeira, rubéola, influenza B e Epstein-Barr), ou mesmo doenças neoplásicas. Os testes laboratoriais e a avaliação radiológica são essenciais para excluir estas outras causas potenciais, ou quaisquer comorbidades substanciais que possam não ter sido diagnosticadas anteriormente. Embora uma abordagem de diagnóstico “shotgun” seja desencorajada nestes casos, é essencial um trabalho sistémico orientado baseado na história pessoal e familiar do paciente, bem como sintomas ou sinais concomitantes.
A gestão com o médico de cuidados primários do paciente pode ser a melhor e mais eficiente forma de obter esta informação. No meu caso, a RM com e sem contraste do cérebro foi encomendada como uma medida profiláctica.
Unringing that Bell
Fortíssimas evidências sugerem que os corticosteróides sistémicos podem acelerar a recuperação da paralisia de Bell.8,10-14 O regime terapêutico preferido é a prednisolona 60mg/d (em doses divididas) durante cinco dias, e depois cónico durante mais cinco dias.13 Idealmente, o tratamento deveria ser iniciado dentro de 72 horas após o início dos sintomas.8,10-14 Há menos acordo entre os especialistas quanto ao papel dos antivirais na paralisia aguda do sino. Alguns estudos mostram um benefício modesto para os antivirais orais, mas a opinião predominante é que estes medicamentos por si só não são melhores do que placebo. Se considerados, os agentes antivirais orais (por exemplo, valaciclovir 1.000mg TID durante sete dias) devem ser administrados em conjunto com corticosteróides orais, mas apenas após terem sido eliminadas causas infecciosas alternativas.8,10-17 As terapias não tradicionais, mas potencialmente benéficas, podem incluir acupunctura, oxigenoterapia hiperbárica e várias formas de fisioterapia.18-21
O principal objectivo optométrico na paralisia de Bell é mitigar os efeitos da queratopatia de exposição. Gotas ou pomadas lubrificantes, ou ambas, podem ser úteis para os sintomas, mas uma lente de contacto com ligadura pode ser mais protectora para a córnea e proporcionar um alívio maior e mais duradouro. A exposição nocturna devido a lagofthalmos pode ser evitada com a colocação de tapas fechadas ou com a utilização de uma máscara de retenção de sono/de humidade. Achei a Máscara Hidratante Ocular para o Sono (Eye Eco) excepcional. A utilização de pesos externos das pálpebras, tais como Blinkeze (MedDev Corporation) deve ser considerada nos idosos, nos diabéticos e naqueles com doença ocular pré-existente.22
Muitos indivíduos com paralisia de Bell recuperarão completamente dentro de várias semanas a meses, embora alguma potencial paralisia facial possa persistir. Nesses casos, a intervenção cirúrgica pode ser uma consideração, embora as provas de sucesso não sejam extensas.4,23 A não observação da resolução dos sinais após três meses deve levar o clínico a considerar um diagnóstico alternativo e a iniciar testes médicos adicionais.
Como escrevo isto, passaram 10 dias desde o meu início dos sintomas, e já estou a notar a recuperação tanto da função sensorial como da função motora. Considero-me afortunado. Estou até curioso para ver como é o interior de uma máquina de RM.
Levando-a ao Limite
Numa nota muito diferente, quero que os nossos leitores regulares (e ocasionais) saibam que já não serei um contribuinte regular para a Revisão Terapêutica. De facto, já passaram 14 anos desde que o Dr. Sowka e eu escrevemos a nossa primeira coluna, e nas imortais palavras de Harry Callahan (Clint Eastwood), “Um homem tem de conhecer as suas limitações”. Sinto-me honrado por ter tido a oportunidade de partilhar a minha experiência clínica e o meu discernimento com os meus colegas e continuarei a fazê-lo noutros locais e noutros meios de comunicação social. Graças aos nossos numerosos editores ao longo dos anos pelo seu talento, encorajamento e paciência, especialmente Mike Hoster e Bill Kekevian.
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