Morte por Desimpactação: Uma prisão bradicárdica secundária à Manipulação Retal

Abstract

Exame rectal e disimpactação fecal são procedimentos comuns realizados diariamente no Departamento de Emergência. Aqui, relatamos um caso raro de um paciente que sofre uma paragem cardíaca e, em última análise, a morte provável devido a manipulação rectal. Um homem de 66 anos apresentou ao Departamento de Urgência (DE) uma queixa de distensão abdominal e obstipação. Foi realizado um exame rectal. Durante o exame, o doente ficou apneico. No monitor cardíaco, o paciente foi encontrado em actividade eléctrica sem pulso, com uma taxa bradicárdica. A nossa recomendação seria fornecer analgesia adequada e acompanhamento próximo dos doentes submetidos a este procedimento, especialmente os doentes com cargas de fezes significativas.

1. Introdução

Exame rectal e desimpacto fecal são procedimentos realizados diariamente no Serviço de Urgência (DE). A exploração digital é uma parte necessária da avaliação de um paciente em múltiplas apresentações de pacientes, incluindo hemorragia gastrointestinal (GI), avaliação da próstata, ou realização de disimpactação. O procedimento, embora desconfortável, é geralmente considerado benigno e raramente está associado a complicações graves. As complicações são raras mas podem incluir perfuração, formação de fissura anal, obstrução do tracto urinário, e hemorragia rectal.

Têm sido relatadas arritmias fatais em idosos. Uma vez que a desimpactação ocorre frequentemente nos idosos e nos doentes crónicos, as complicações podem ter resultados fatais . A paragem por actividade eléctrica bradicárdica sem pulso (AEP) é uma condição clínica frequentemente encontrada na DE e que frequentemente representa um evento terminal. Aqui, relatamos um caso raro de um paciente que sofre uma paragem cardíaca e, em última análise, a morte provável devido a manipulação rectal. A paragem parecia ter sido precipitada por um evento bradicárdico vagal-mediado no contexto de manipulação rectal simultânea e, após uma pesquisa da literatura, este seria o primeiro caso relatado do seu género.

2. Relato de caso

Um homem de 66 anos de idade que foi recluso de longa data num hospital psiquiátrico forense apresentado ao Departamento de Emergência com uma queixa de distensão abdominal. O paciente negou qualquer náusea ou vómito mas relatou uma diminuição do apetite que atribuiu ao desconforto abdominal. O seu último movimento intestinal foi há cinco dias. O paciente também endossou a disúria. Uma tomografia computorizada (TAC) do abdómen e da pélvis foi realizada antes da chegada da DE e as imagens foram trazidas com o paciente.

O paciente tinha uma história médica passada notável de esquizofrenia paranóica, distúrbio bipolar, tuberculose latente, e aneurisma da aorta ascendente. Não havia historial conhecido de doença hepática. Os medicamentos do doente incluíam clozapina, fluphenazina, lítio, paroxetina, lorazepam, e haloperidol. Não tinha alergias medicamentosas conhecidas e não tinha alterações recentes de medicamentos. A revisão completa dos sistemas foi, de resto, negativa. O paciente não tinha antecedentes de cirurgias anteriores, não fumava, não bebia, nem consumia drogas ilícitas, e tinha uma história familiar não contributiva.

Na apresentação inicial ao DE os seus sinais vitais eram frequência cardíaca (FC), 104; tensão arterial (PA), 147/101; frequência respiratória (RR), 22; oximetria de pulso, 93% ao ar ambiente; e temperatura, 36,4 graus Celsius.

No exame do paciente, a sua mucosa oral estava visivelmente seca. O seu exame cardíaco não era notável com S1 e S2 normais, sem murmúrios, esfregaços, ou galopes, e 2+ pulmões nas quatro extremidades e os seus pulmões estavam limpos para auscultação bilateral. O abdómen da paciente era firme e grosseiramente distendido e era notado que se assemelhava a uma paciente grávida de termo completo. Veias superficiais dilatadas foram notadas no abdómen e a palpação revelou uma sensibilidade suave e difusa sem ressalto ou guarda. A doente estava acordada, alerta, e orientada para a hora, data e ambiente.

O trabalho de laboratório foi notável para o sódio de 115 mmol/L e uma osmolalidade sérica de 251 mOsm/kg. O nível de potássio era de 5,2 mmol/L, cloreto 80 mmol/L, bicarbonato 21 mmol/L, creatinina 1,58 mg/dL, ácido láctico 1,5 mmol/L, troponina T < 0,01 ng/mL, e nível de lítio 1,0 mmol/L. O doente era ligeiramente anémico com uma hemoglobina de 11,5 g/dL, enquanto o seu restante hemograma completo (CBC) não era notável com uma contagem de leucócitos (WBC) de 9,44/L e plaquetas de 318/L. Foi obtido um electrocardiograma durante a avaliação da DE (Figura 1) que mostrou uma taquicardia sinusal de 105 batimentos por minuto, QRS 98s, QTc 415 ms, e ondas T de pico nos condutores precordial.

Figura 1

Electrocardiograma.

Revisão do TAC, foram anotados grandes loops dilatados de cólon até 12 cm (Figuras 2 e 3).

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Figura 2

filme de reconhecimento de tomografia computorizada mostrando loops dilatados do intestino.

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Figura 3

div> corteCT mostrando dilatação do cólon e grande carga de fezes.

Durante o curso de ED, o serviço cirúrgico de cuidados agudos foi consultado para posterior gestão. Um exame rectal foi realizado pelo médico residente com um plano de desimpacto imediatamente a seguir. O paciente foi posicionado no seu lado esquerdo. Foram encontradas fezes moles no exame rectal. Durante o exame rectal, a enfermeira na sala notou que o paciente estava apneico e foi chamado um código. O paciente não reagiu durante menos de um minuto antes de a enfermeira ter notado a sua mudança de estado. O paciente não tinha novas queixas antes da sua detenção.

Felizmente, o paciente não se encontrava num monitor cardíaco nesta altura. Ao colocar imediatamente o paciente num monitor, notou-se uma taxa bradicárdica. Após uma verificação de pulso, o paciente foi então encontrado em actividade eléctrica sem pulso. Foi iniciada a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e foi seguido o protocolo avançado de suporte cardíaco de vida (ACLS), incluindo a intubação. A ecografia inicial à beira do leito não revelou qualquer actividade cardíaca. Após múltiplas rondas de medicamentos de RCP e ACLS, foi obtido o retorno da circulação espontânea (ROSC). O paciente entrou então novamente em PEA com um ritmo bradicárdico, mas a ROSC foi novamente obtida e permaneceu. Uma gasometria arterial pós-intervenção foi notável para pH 6,84, pCO2 100 mmHg, e pO2 94,5 mmHg. O paciente foi então admitido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) em epinefrina, norepinefrina, e infusões de vasopressina. No momento da admissão na UCI, o paciente encontrava-se num ritmo sinusal normal de 98. Oito dias depois, o paciente expirou após confirmação de lesão cerebral anóxica e uma decisão tomada para prestar cuidados de conforto.

3. Discussão

Uma pesquisa da literatura através da PubMed não encontrou nenhum caso relatado de morte secundária a exame rectal ou desimpacto. Fausel e Paski relataram um caso de disreflexia autonómica num paciente que levou a uma convulsão após uma colonoscopia. Ruan relatou um caso de um homem de 29 anos de idade que se converteu de fibrilação atrial para ritmo sinusal normal após exame rectal antes do início da anticoagulação . Acreditamos que, dada a situação, este paciente sofreu provavelmente uma paragem cardíaca secundária à estimulação bradicárdica por manipulação rectal, causando um aumento da actividade parassimpática, mediada pelo nervo vago. Qualquer estimulação deste nervo ao longo do seu percurso leva a uma libertação de acetilcolina das terminações nervosas no coração, causando uma resposta parassimpática . Dada a significativa hiponatremia e hipercalemia desta paciente, o aumento da estimulação vagal pode ter sido o ponto de viragem numa situação já de si ténue. Os medicamentos do paciente também podem ter desempenhado um papel na paragem cardíaca do paciente. Sabe-se que o lítio tem efeitos cardíacos, incluindo achatamento da onda T, disfunção dos nós sinusais, fibrilação ventricular, e taquicardia ventricular. Estas complicações são frequentemente piores nas faixas tóxicas, mas há um caso relatado por Oudit et al. de um paciente que sofre de paragem do nó sinusal no estabelecimento de um nível terapêutico de lítio. Pensa-se que este paciente teve uma disfunção subclínica do nó sinusal que foi agravada pelo bloqueio cardíaco do canal de sódio induzido pelo lítio . Este caso ilustra que o que acreditamos ser um risco raro, mas potencial, num paciente em desimpactação. A nossa recomendação seria a de fornecer analgesia adequada e acompanhamento próximo dos doentes submetidos a este procedimento, que podem necessitar de mais do que o habitual manipulação rectal devido a cargas significativas nas fezes. Deve ser dada especial atenção aos doentes que estão a receber um aumento da manipulação rectal que tenham anomalias electrolíticas conhecidas e que estejam a tomar medicamentos que os possam predispor a arritmias fatais.

Interesses concorrentes

Não há conflito de interesses a declarar.