Com respeito ao muito lúcido editorial de J. A. Oteo sobre Meningite Asséptica Aguda,1 gostaríamos de expor a nossa opinião sobre a terminologia mais apropriada para denominar correctamente as doenças infecciosas. A meningite recorrente (RM) é uma doença rara (classicamente conhecida como síndrome de Mollaret)2 definida por dois ou mais episódios de meningite linfocítica com duração de dois a cinco dias.3 Ocorre normalmente durante vários anos com uma recuperação espontânea e completa entre cada episódio. A análise do líquido cerebrospinal (LCR) mostra tipicamente pleocitose (um aumento de células mononucleares conhecidas como “células fantasma”, ou células de Mollaret), aumento de proteínas e glucose normal. Em 1982, o vírus do herpes simplex tipo 1 (HSV-1) foi isolado num doente com meningite de Mollaret.4 Isto foi confirmado nove anos depois5; contudo, o HSV-2 é agora a etiologia viral mais frequente associada.6 A meningite de Mollaret tem estado ligada a infecções, doenças auto-imunes, medicamentos, e tumores intracranianos. Relatamos aqui uma experiência infrequente com uma mulher diagnosticada com dez episódios de meningite nos últimos vinte e cinco anos. HSV-2 foi demonstrado pelo ensaio de Reacção Proteica em Cadeia (PCR) do CSF no sétimo episódio.
p>Uma mulher caucasiana de 30 anos foi admitida no nosso serviço por meningite aguda recorrente. De 1994 a 2006 ela tinha sofrido mais seis episódios de meningite a cada 2-3 anos. Foi-lhe diagnosticada a síndrome de Mollaret no seu hospital de referência. Em Setembro de 2006, foi admitida pela primeira vez na Unidade de Doenças Infecciosas devido a febre, dor de cabeça, mal-estar e meningismo (o sétimo episódio de RM). O estudo do CSF mostrou: 165 leucócitos (95% MNCs, sem células de Mollaret), aumento de proteínas (103mg/dl), e glucose normal. A serologia do LCR foi negativa (RPR, Brucella spp., Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp., HIV, CMV, EBV, Coxsackie’s A9/B, vírus Echo, e HSV-1). Os anticorpos do soro HSV-2 (IgG) foram positivos. O ensaio PCR em CSF para micobactérias, enterovírus, VHS-6, CMV, EBV e VVZ foi negativo, mas foi positivo para HSV-2. A TAC ao cérebro e o RNM foram ambos normais. Os autoanticorpos do soro foram negativos. O estudo imunológico foi normal. O teste do Mantoux foi negativo. Foi tratado com aciclovir intravenoso (200mg/dia/7 dias) com uma boa resposta clínica e LCR. Em Novembro de 2006, o famciclovir oral (750mg/dia) foi prescrito como profilaxia. Uma semana mais tarde, suspendeu a medicação por razões económicas. Assim, foi trocado para o aciclovir oral (400mg/bid). Após 12 meses sem meningite, o aciclovir foi suprimido em Novembro de 2007. Em Janeiro e Agosto de 2008, houve dois episódios noticiosos. Foi tratada no seu hospital de referência com aciclovir intravenoso (doses desconhecidas) sem profilaxia anti-herpes. Em Março de 2009, foi admitida recentemente na Unidade de Doenças Infecciosas por causa do décimo episódio. O estudo do LCR revelou 125 leucócitos (95% MNCs), proteína elevada (117mg/dl) e glicose normal. O estudo PCR do LCR foi negativo para vários vírus, incluindo HSV-1 e 2. No entanto, recebeu aciclovir IV durante 10 dias com normalização das anomalias do LCR. Foi colocada em aciclovir oral (400mg/bid); contudo, a profilaxia foi interrompida por ela própria um ano mais tarde (Abril de 2011) porque queria estar grávida. Após 16 meses de seguimento, ela está assintomática. No total, a paciente sofreu dez episódios de meningite durante 19 anos.
Em 1944, Mollaret descreveu pela primeira vez uma síndrome de RM associada à pleocitose mononuclear do LCR, nível elevado de proteína, e seguida de resolução espontânea.2 Esta síndrome engloba um grupo heterogéneo de causas, mas a mais comum é a infecção pelo HSV-2.6-8 A prevalência é de 1-2,2 casos/100.000 populações.6 O total de episódios pode atingir 30 ou mais. O intervalo de tempo médio entre cada episódio é de 47 meses (intervalo: 1-216 meses).6 A doente típica é uma mulher imunocompetente de meia-idade. Até 40% dos doentes relataram um historial de herpes genital.8 A síndrome RM pode manifestar-se como meningite isolada, ou pode também desenvolver alguns sintomas neuropsicológicos.6,8 A crise aguda desaparece normalmente após 3-5 anos, embora alguns possam durar mais de 28 anos.8 A taxa de recorrência é normalmente de 5,6%,6 e a recuperação total é a regra. O diagnóstico do HSV-2 RM é geralmente baseado no padrão típico do LCR mais a demonstração serológica aguda e de convalescença de anticorpos anti-HSV IgM/IgG no LCR. Mas, actualmente, é obrigatório procurar ADN HSV-2 por PCR (Nested-PCR ou PCR em tempo real).8,9 O timing ideal para mostrar as amostras mais positivas de PCR é de 2-5 dias após o início dos sintomas agudos.6 Uma carga viral mais baixa, ou um timing mais precoce das amostras do LCR, poderia originar resultados falso-negativos. A cultura celular do HSV pode ser positiva até 72% dos pacientes no primeiro episódio, mas é geralmente negativa nas recorrências.10 A terapia da meningite recorrente requer o tratamento de cada etiologia específica. Neste sentido, o aciclovir intravenoso (a menos, durante 7 dias) é a opção mais comum para a meningite recorrente de HSV.
O nosso paciente é um modelo paradigmático de meningite recorrente devidamente diagnosticado como meningite recorrente de tipo 2 do herpes simplex. Tal como outras meningite causadas por diferentes etiologias, esta é geralmente conhecida na literatura internacional como síndrome de Mollaret. Hoje em dia, a era genómica permite um rigoroso diagnóstico etiológico específico. Assim, apoiamos o uso de Mollaret como epónimo apenas quando não existe uma etiologia óbvia de meningite recorrente após um estudo clínico e laboratorial detalhado.7,8
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