Medicina de Emergência Castanha

A órbita é composta por seis ossos. O osso frontal forma a borda orbital superior e o telhado da órbita. O osso esfenoidal e o osso zigomático formam a parede lateral da órbita. O maxilar e o osso zigomático formam a borda infraorbital e o chão da órbita. Finalmente, os ossos maxila e etmóide formam a parede medial da órbita (Figura 2).

Casados dentro, ou nas proximidades da órbita óssea estão o globo, seis músculos extra-oculares, os nervos infraorbital e supraorbital, sistema de canal lacrimal, ligamentos cantais mediais e laterais, e 4 pares de seios nasais (Neuman).

Uma fractura por explosão é uma fractura através de qualquer das paredes orbitais, sendo a fractura inferior através do chão a mais comum (Knipe). É causada pela força directa para a órbita. Em crianças, quase 50% destas lesões ocorrem durante o desporto, sendo o golpe directo geralmente proveniente de uma bola ou outro jogador (Hatton).

Uma fractura do alçapão é um subtipo de fractura do chão orbital. É uma fractura linear que desloca de forma inferior e depois volta a recuar para a posição quase anatómica. Com este movimento há preocupação de entalamento da gordura orbital e do músculo rectal inferior, resultando em isquemia, restrição do movimento ocular e distúrbios visuais (Hacking). A fractura do alçapão é predominantemente observada na população pediátrica, devido ao aumento da elasticidade do chão orbital (Chung, Grant).

Clinicamente, um paciente apresentará edema periorbital e equimose. A sensação alterada ou dormência sobre a bochecha, lábio superior e gengiva superior é sugestiva de lesão do nervo infra-orbital. A proptose do olho é sugestiva de hematoma orbital. Um globo deslocado posteriormente (enofthalmos) é sugestivo de aumento do volume orbital secundário à fractura. Um globo orbital (distopia orbital) é o resultado de prolapso muscular e de gordura no seio maxilar. Os movimentos extra-oculares restritos e/ou dolorosos são sugestivos de aprisionamento muscular (Neumano).

Em crianças, pode ocorrer um fenómeno chamado reflexo oculocárdico. A estimulação da divisão oftálmica do nervo trigémeo devido à tracção ou pressão sobre os músculos extraoculares ou globo resulta na excitação do nervo vago, levando a bradicardia, náuseas, e síncope. Em casos severos, pode ocorrer assistolia (Sires).

CT da face, com cortes finos (1mm) através da órbita é a modalidade primária utilizada para a identificação de fracturas orbitais. As radiografias simples da face e das órbitas já não são o padrão de ouro, uma vez que têm pouca sensibilidade e especificidade. As fracturas do alçapão podem ser ocultas, mas qualquer evidência de hérnia de tecido mole no seio maxilar (também conhecido como o sinal de “lágrima”) deve levantar suspeitas de uma fractura clinicamente significativa.

Estas lesões podem ser graves, e são frequentemente mais significativas na população pediátrica do que na população adulta, devido a lesões nos tecidos moles e musculares associadas. Quase metade das crianças com esta lesão necessitará de cirurgia, mais frequentemente devido ao entalamento. Quase metade dos pacientes pediátricos terão lesões oculares (ruptura do globo, hifema, laceração da retina) e quase um terço dos pacientes terá uma segunda fractura facial (Hatton).

As consultas de oftalmologia e cirurgia facial são indicadas para fracturas do chão orbital com preocupação de entrapamento (Chung).

Tratamento sintomático inclui:

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• p>p> Precauções de sinusite: não soprar o nariz, espirrar com a boca aberta, não usar palha ou farejar
• p>p>Analgesia e anti-eméticos conforme necessário

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Para fracturas orbitais com extensão para um seio, o uso de antibióticos profilácticos tem dados limitados e varia frequentemente por instituição (Neuman).

Corticosteróides são recomendados para pacientes com diminuição dos movimentos extra-oculares para reduzir o inchaço e acelerar a melhoria da diplopia (Neumano).

Para fracturas orbitais com evidência de entalamento e/ou reflexo oculocárdico, a reparação deve ser realizada no prazo de 24-48 horas. A reparação tardia (mais de 2 semanas após a lesão) pode ser considerada se a diplopia moderada não melhorar espontaneamente, ou se o paciente tiver um agravamento do enopthalmos > 2mm após a resolução do edema inicial e da inflamação. Outras indicações para a reparação cirúrgica incluem grandes fracturas (envolvimento de mais de 50% do chão orbital) ou múltiplas fracturas (Chung).

CASE CONCLUSION

O paciente foi admitido para observação durante a noite no quadro de náuseas persistentes, vómitos, bradicardia limítrofe e diplopia. Foi colocado em prednisona oral, bem como em medicamentos anti-inflamatórios. Durante a noite os seus sintomas e ritmo cardíaco melhoraram, embora tivesse diplopia persistente, com diminuição do olhar para cima do olho esquerdo. Recebeu alta no dia 1 do hospital, com plano de oftalmologia e acompanhamento de cirurgia facial para planeamento operatório.

Faculty Reviewer: Dra. Jane Preotle

REFERÊNCIAS & MAIS LEITURA

1. p>Chung, Stella Y., e Paul D. Langer. “Fractura Orbital Pediátrica”. Current Opinion in Ophthalmology, vol. 28, no. 5, 2017, pp. 470-476., doi:10.1097/icu.0000000000000407.

2. Grant, John H., et al. “Trapdoor Fracture of the Orbit in a Pediatric Population”. Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 109, no. 2, 2002, pp. 490-495., doi:10.1097/00006534-200202000-00012.

3. Hacking, Craig. “Trapdoor Fracture”. Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/trapdoor-fracture.

4. Hatton, Mark P., et al. “Orbital Fractures in Children”. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 17, no. 3, 2001, pp. 174-179., doi:10.1097/00002341-200105000-00005.

5. p>Knipe, Henry, e Frank Gaillard. “Orbital Blowout Fracture”. Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/orbital-blowout-fracture-1.

6. Neuman, Mark, e Richard G Bachur. “Fracturas Orbitais”. UpToDate, www.uptodate.com/contents/orbital-fractures.

7. Sires, Bryan S. “Orbital Trapdoor Fracture and Oculocardiac Reflex”. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, vol. 15, no. 4, 1999, p. 301., doi:10.1097/00002341-199907000-00014.

8. Soll, D. B., e B. J. Poley. “Trapdoor Variety of Blowout Fracture of the Orbital Floor”. Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 36, no. 6, 1965, p. 637., doi:10.1097/00006534-196512000-00017.