Medição da rotação ascendente da escápula: um procedimento clínico fiável | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSÃO

A fiabilidade da avaliação das posições de repouso escapular com métodos de medição simples e clinicamente disponíveis foi tratada na literatura.6,17,24,25 Os nossos resultados comparam bem com a investigação anterior no que diz respeito à fiabilidade intraraterrestre. Greenfield et al25 conseguiram um ICC de 0,97, o coeficiente de correlação intraraterrestre de Johnson et al17 variou de 0,89 a 0,96, e DiVita et al24 citaram um ICC de 0,94,

Embora o nosso estudo tenha mostrado uma excelente fiabilidade de medição do movimento da escápula em geral (ICC = 0,88), é importante estar ciente de que houve alguma variabilidade nos níveis de fiabilidade mostrados, relativamente à gama de abdução a ser avaliada. A maior fiabilidade foi observada na medição da escápula em repouso e no intervalo máximo de abdução, e a menor fiabilidade foi observada a 135° de abdução. Isto reflecte-se na variação do intervalo de abdução do erro padrão de medição. Isto pode ser porque clinicamente 135° de abdução é frequentemente a posição mais provocadora de dor. Infelizmente, embora tenhamos registado o nível de dor de cada indivíduo durante a TSA, apenas quatro indivíduos sentiram dor. Por conseguinte, é necessária uma análise estatística mais aprofundada com mais pacientes para examinar isto completamente. No entanto, é importante que o terapeuta tenha um cuidado extra ao medir esta parte da gama. O erro padrão dos dados de medição indica que, de uma perspectiva clínica, é necessária uma mudança de mais de 5° para demonstrar uma mudança na rotação ascendente da escápula.

Uma grande diferença entre o nosso estudo e o trabalho anterior é que outros estudos11,12,16,17,19,30,31 assumem que a posição de repouso da escápula está a 0° de elevação do úmero. No nosso estudo, medimos o ângulo real do úmero em repouso e constatámos que a média era de 10,2 (0,91)° de abdução e não de 0°. Além disso, a comparação entre estudos é difícil devido a diferenças metodológicas, incluindo posição real de repouso do úmero, movimento específico do braço estudado, testes estáticos versus dinâmicos, posição do tronco, e tipo de instrumentação.15

O estudo de Johnson et al17 é o melhor disponível para comparação. Encontraram uma média (SEM) de 2,8 (6,1)° para rotação ascendente da escápula na posição real de repouso do úmero utilizando um inclinômetro digital modificado.17 Isto compara favoravelmente com o nosso estudo, que encontrou uma média (SEM) de 3,75 (7,15)° de rotação ascendente para posição média de repouso de 10,2° TSA. A maioria dos outros estudos24,32-34 utilizou sujeitos sem deficiência e sem historial de patologia do ombro. Isto limita a generalização dos seus resultados à fiabilidade da medição da posição escapular apenas na população de doentes assintomáticos. O nosso estudo, e o de Johnson et al,17 confirmaram que um inclinómetro poderia ser utilizado para medir com fiabilidade a rotação ascendente da escápula em pacientes com patologia do ombro, o que é essencial para aplicação clínica.

No entanto, é importante salientar que apenas a rotação ascendente da escápula foi examinada neste estudo. Esta é uma limitação significativa, já que outros movimentos da escápula são igualmente importantes a examinar. Infelizmente, o inclinómetro na sua forma actual não é capaz de medir estas outras moções. Tanto quanto sabemos, nenhum outro método de medição simples, barato e objectivo facilmente disponível foi documentado para medir estes outros movimentos da omoplata. Kibler5 demonstrou uma técnica de medição objectiva para o deslocamento lateral/medial da omoplata. A assimetria da escápula foi associada à patologia do ombro por numerosos autores.4-7 Várias anomalias no movimento da escápula foram implicadas no desenvolvimento de sintomas clínicos.5-7,22 A importância relativa de qualquer movimento específico da escápula ser alterado e o seu impacto nos movimentos glenoumerais acoplados não foi completamente avaliada. Isto deve-se em parte ao facto de não terem sido prontamente disponibilizados dispositivos de medição objectivos para cada uma destas moções. Agora que a fiabilidade do Pluirmeter-V foi estabelecida, mais investigação será capaz de determinar com que frequência a rotação para cima/para baixo é afectada e quão importante é reabilitar em doentes feridos. Sugere-se que seja utilizado em conjunto com outras medidas objectivas, tais como o teste da lâmina da escápula lateral.5 Até que esteja disponível uma ferramenta clínica que possa medir com precisão todos os movimentos da escápula, o clínico deve ter em mente que medir a rotação ascendente sozinho pode não fornecer todas as respostas. A ausência de resultados dignos de nota na medição da rotação ascendente não exclui grandes alterações em outros movimentos da omoplata. A medição de alterações na rotação ascendente pode não reflectir alterações em outros planos de movimento e pode introduzir uma margem de erro nos resultados da medição. Contudo, é essencial que ocorra uma documentação objectiva do movimento da escápula, mesmo que seja apenas parcial. Só com mais investigação sobre um maior número de pacientes é que as forças e limitações desta medida serão completamente estabelecidas.

TSA no plano coronal foi avaliada neste estudo, enquanto que noutros estudos3,15-17,23 a elevação umeral foi avaliada por medição no plano da omoplata. A elevação no plano da omoplata foi sugerida como sendo o plano mais funcional para a elevação do braço,35-37 e isto pode de facto ser verdade. No entanto, isto não significa que não seja também essencial examinar outros planos de elevação. Um exame fisioterapêutico padrão do complexo do ombro inclui a avaliação da elevação do úmero tanto através da flexão como do rapto.5,6,37 Como Johnson et al17 já tinham demonstrado tanto a fiabilidade como a validade da utilização do seu inclinómetro digital modificado para medir a rotação ascendente da escápula no plano da escápula, sentiu-se a necessidade de avaliar se um dispositivo simples e clinicamente disponível poderia ou não medir também a rotação ascendente da escápula no TSA. Clinicamente, a abdução é frequentemente mais provocadora de dor e disfuncional do que outros movimentos do ombro, especialmente em pacientes com patologia de impacto e manguito rotador,4,6,38-41 e vários outros autores salientaram o facto de que a assimetria da escápula é comumente observada na abdução.4,6 O rapto é também um movimento muito importante a considerar se o clínico está a tentar avaliar a posição da escápula em níveis mais elevados de tarefas funcionais, tais como o arremesso, uma vez que a escápula deve mover-se para o plano coronal para que estes movimentos ocorram.

Examinámos a gama completa de abdução (180° ou gama máxima disponível), pois queríamos estabelecer a fiabilidade do inclinómetro Plurimeter-V numa gama tão grande quanto possível para assegurar que poderia ser aplicado a uma população de pacientes tão vasta quanto possível. Alguns estudos apenas consideraram movimentos da escápula até 120° de elevação (no plano da escápula).15-17 Há provas15 de que uma considerável rotação ascendente da escápula pode ocorrer após 120° de elevação, por isso achámos que era importante examinar a escápula em toda a TSA. É de interesse notar que nem todos os pacientes podem atingir 180° de rapto. A média (SEM) da medida de fim de alcance foi de 174,6 (1,6)°. A patologia do ombro limita frequentemente o movimento escapulotorácico, e esta é a causa mais provável de qualquer limitação do movimento da ATS. Contudo, tal como a posição de repouso do úmero raramente é de 0° de abdução, não se deve assumir que o fim do intervalo de movimento em TSA é sempre necessariamente 180°.

A limitação deste estudo pode ser que a ordem de teste dos movimentos não tenha sido aleatória. Decidimos inicialmente não aleatorizar a ordem dos testes, uma vez que queríamos testar a fiabilidade do procedimento de avaliação, uma vez que este seria efectivamente utilizado num contexto clínico. Contudo, está em curso uma segunda série de doentes para examinar o efeito da aleatorização na ordem dos testes, pois isto pode reforçar as nossas conclusões.

Finalmente, de uma perspectiva clínica, seria impreciso extrapolar as nossas medidas de rotação ascendente da escápula para doentes específicos. A nossa população de pacientes foi escolhida para representar uma vasta secção transversal de patologias do ombro relacionadas com o desporto e não relacionadas com o desporto. Portanto, os ângulos médios de rotação ascendente da omoplata obtidos não reflectirão com exactidão os de um grupo patológico específico. Isto reflecte-se na ampla gama de ângulos (mín – máx) de rotação ascendente da omoplata observados. É necessária mais investigação sobre grupos específicos de pacientes para estabelecer gamas de referência típicas de rotação ascendente da escápula.

Em resumo, mostrámos que o Plurimeter-V pode ser utilizado de forma eficaz e fiável para medir a rotação ascendente da escápula em todas as gamas de TSA no plano coronal.