Abstract
Objectivos. Os anticorpos anti-dsDNA são um marcador para Lúpus eritematoso sistémico (LES) e 70-98% dos doentes testam positivo. Avaliamos as características demográficas, clínicas, laboratoriais e terapêuticas de uma coorte monocêntrica de LES de acordo com o estado anti-dsDNA. Métodos. Identificámos três grupos: anti-dsDNA + (positividade persistente); anti-dsDNA ± (positividade inicial e negatividade subsequente durante o curso da doença); anti-dsDNA – (negatividade persistente). A actividade da doença foi avaliada pelo European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM). Resultados. Avaliámos 393 doentes (anti-dsDNA +: 62,3%; anti-dsDNA ±: 13,3%; anti-dsDNA -: 24,4%). O envolvimento renal foi significativamente mais frequente no anti-dsDNA + (30,2%), em comparação com o anti-dsDNA ± e anti-dsDNA – (21,1% e 18,7%, resp.; ). A aerosite resultou significativamente mais frequente em anti-dsDNA – (82,3%), em comparação com o anti-dsDNA + e anti-dsDNA ± (20,8% e 13,4%, resp.; ). A redução dos níveis de soro C4 foi identificada significativamente mais frequentemente em anti-dsDNA + e anti-dsDNA ± (40,0% e 44,2%, resp.) em comparação com o anti-dsDNA – (21,8%, ). Não foram identificadas diferenças significativas nos valores médios ECLAM antes e depois da modificação do estado de anti-dsDNA (). Conclusão. O estado anti-dsDNA influencia as características clínicas e imunológicas dos doentes com LES. No entanto, não parece afectar a actividade da doença.
1. Introdução
Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) é uma doença auto-imune, caracterizada pela produção de uma vasta gama de auto-anticorpos, resultantes da activação de células policlonais B, de vias apoptóticas deficientes, ou da desregulação idiotípica da rede .
Os anticorpos de ADN anti-dsDNA (anti-dsDNA) são considerados um marcador específico para o LES . Devido à alta frequência (variando de 70% a 98%), sensibilidade e especificidade (57,3% e 97,4%, resp.), a presença destes auto-anticorpos poderia ser virtualmente um diagnóstico para o LES . Além disso, a sua identificação noutras condições patológicas e em indivíduos saudáveis é muito rara (menos de 0,5%) . Além disso, a identificação de antidsDNA em doentes com LES vários anos antes do início da doença sugere o seu envolvimento numa doença clinicamente aberta .
Linhas de evidência servis demonstram o papel patogénico dos anticorpos antidsDNA. Em particular, estes auto-anticorpos têm sido associados ao envolvimento renal, como demonstrado pelo seu depósito em várias estruturas renais em doentes com LES com nefrite activa, ou seja, glomérulos, espaços subendotelial e subepitelial, mesangium, membrana basal, e túbulos . Além disso, pela interacção com o receptor 9 de toll-like (TLR 9), o antidsDNA complexado com ADN poderia determinar a activação de células dendríticas, com a consequente activação de células B e T e a libertação de citocinas pró-inflamatórias. Dados da literatura demonstram que o aumento dos níveis séricos de anti-dsDNA poderia preceder a recidiva da doença, especialmente em termos de exacerbação da doença renal .
Embora o papel central destes anticorpos na patogénese da doença, uma percentagem de doentes com LES, variando entre 2 a 30%, resulta negativa para o anti-dsDNA . À luz destas considerações, o presente estudo avaliou as características clínicas e laboratoriais e a abordagem terapêutica numa grande coorte monocêntrica de LES, agrupando os doentes de acordo com o seu estatuto anti-dsDNA e efectuando uma comparação entre os diferentes subgrupos.
2. Doentes e Métodos
Inscrevemos doentes com LES encaminhados para a Clínica Lupus da Unidade de Reumatologia, Universidade Sapienza de Roma (Sapienza Lupus Cohort). O diagnóstico foi realizado de acordo com os critérios revistos de 1997 do American College of Rheumatology (ACR) .
Pacientes deram um consentimento informado por escrito no momento da primeira visita. O comité ético local do “Policlinico Umberto I”, Roma, Itália, aprovou o estudo. Em cada visita, os pacientes foram submetidos a um exame físico completo. Os dados clínicos e laboratoriais foram recolhidos num formulário padronizado, informatizado e preenchido electronicamente, incluindo dados demográficos, história médica passada com data de diagnóstico, comorbilidades, e tratamentos anteriores e concomitantes.
Avaliamos a actividade da doença utilizando a Medição da Actividade do Lúpus Consenso Europeu (ECLAM), uma vez que este índice não inclui a medição de anticorpos anti-dsDNA.
2.1. Avaliação clínica de doentes com LES
De acordo com os critérios revistos do ACR de 1997, registámos a presença das seguintes manifestações de LES:(i)Envolvimento da pele. Erupção malar (eritema fixo, plano ou em relevo, sobre as eminências malares, tendendo a poupar as pregas nasolabiais), erupção discóide (manchas eritematosas em relevo com descamação queratósica aderente e obturação folicular; podem ocorrer cicatrizes atróficas em lesões mais antigas), e fotossensibilidade (erupção cutânea como resultado de reacção invulgar à luz solar, pela história do doente ou observação médica).(ii)Úlceras orais. Úlcera oral ou nasofaríngea observada por médico.(iii)Serosite. Pleurite (história convincente de dor pleurítica ou fricção ouvida por um médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentada por electrocardiograma ou fricção ou evidência de derrame pericárdico).(iv)Envolvimento dos rins. proteinúria persistente >0,5 gramas por dia ou > mais de 3+ se a quantificação não for realizada ou se não for realizada uma fundição celular (eritrócitos, hemoglobina, granular, tubular, ou mista).(v)Desordem neurológica. Convulsões (na ausência de drogas ofensivas ou desarranjos metabólicos conhecidos, por exemplo, uremia, cetoacidose, ou desequilíbrio electrolítico) ou psicose (na ausência de drogas ofensivas ou desarranjos metabólicos conhecidos, por exemplo, uremia, cetoacidose, ou desequilíbrio electrolítico).(vi)Desordem hematológica. Anemia hemolítica com reticulocitose ou leucopenia <4.000/mm3 em ≥2 ocasiões ou linfopenia <1.500/mm3 em ≥2 ocasiões ou trombocitopenia <100.000/mm3 na ausência de drogas ofensivas.
Facilidades clínicas foram cumulativas e referidas ao histórico da doença.
2.2. Avaliação laboratorial
O protocolo de estudo incluiu a determinação de auto-anticorpos e a avaliação dos níveis de soro C3 e C4. Especificamente, o ANA foi determinado por meio de imunofluorescência indirecta (IIF) em HEp-2 (título ≥1 : 160 ou ++ numa escala de + a ++++), anti-dsDNA com IIF em Crithidia luciliae (título ≥1 : 10), ENA (incluindo anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, e anti-RNP) pelo ensaio ELISA considerando títulos acima do corte do laboratório de referência, anti-cardiolipina (anti-CL) (isotipo IgG/IgM) pelo ELISA, em soro ou plasma, em títulos médios ou altos (e.g., >40 GPL ou MPL ou acima do percentil 99), anti-β2 Glycoprotein-I (anti-β2GPI) (isótipo IgG/IgM) pelo ELISA, em soro (acima do percentil 99), e lúpus anticoagulante (LA) de acordo com as directrizes da Sociedade Internacional sobre Trombose e Hemostasia (subcomité científico sobre lúpus anticoagulante/anticorpos dependentes de fosfolípidos) . Finalmente, as concentrações séricas de C3 e C4 foram estudadas por meio de imunodifusão radial.
p>De acordo com o estado de antidsDNA, identificámos três grupos de doentes:(i)Anti-dsDNA +: doentes LES com positividade persistente.(ii)Anti-dsDNA ±: Pacientes LES com positividade inicial e negatividade subsequente durante o curso da doença.(iii)Anti-dsDNA -: Pacientes LES com negatividade persistente.
Avaliamos todos os pacientes na última visita na nossa Clínica Lupus. O estado de anticorpos foi avaliado durante todo o curso da doença; consequentemente, o seguimento do estado de anticorpos correspondeu à duração da doença.
2,3. Avaliação Estatística
Utilizámos a versão 13.0 do pacote estatístico do SPSS. As variáveis normalmente distribuídas foram resumidas usando a média ± desvio padrão (DP) e as variáveis não distribuídas normalmente foram pela mediana e intervalo. As percentagens foram utilizadas quando apropriado. O teste Mann-Whitney foi realizado em conformidade. Comparações univariadas entre variáveis nominais foram calculadas utilizando o teste do qui-quadrado ou o teste de Fisher, quando apropriado. Foram relatados valores de duas caudas; valores inferiores a 0,05 foram considerados significativos.
3. Resultados
No presente estudo, avaliámos 393 pacientes com LES . Duzentos e noventa e sete pacientes (75,6%) mostraram uma positividade persistente ou anterior para o anti-dsDNA. Ao agrupar pacientes de acordo com o estatuto anti-dsDNA, 245 pacientes (62,3%) eram anti-dsDNA +, 52 (13,3%) anti-dsDNA ±, e 96 (24,4%) anti-dsDNA -. Relativamente ao anti-dsDNA ± indivíduos, os anticorpos anti-dsDNA tornaram-se negativos após um período médio a partir do diagnóstico de anos.
Como relatado na Tabela 1, não foram identificadas diferenças significativas entre os três grupos de doentes relativamente à distribuição sexual, à idade média, e à duração média da doença.
| Anti-dsDNA + | Anti-dsDNA ± | Anti-dsDNA – >/td> |
>/td>>/td> | |
| Feminino – (%) | 230 (93.9) | 47 (90.4) | 87 (90.6) | a, b: ; c: |
| Age (média ± SD, anos) | 44,9 ± 13,6 | 43,8 ± 11,9 | 45,2 ± 12.2 | a, c: ; b: |
| Duração da doença (média ± DP, meses) | 12,6 ± 8,8 | 14,5 ± 9,5 | 11,9 ± 8,0 | a: ; b: ; c: |
Avaliamos dados relativos à distribuição das características clínicas (Figura 1), parâmetros laboratoriais (Figura 2), e terapias (Figura 3) nos três grupos de sujeitos.
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p>O envolvimento renal foi significativamente mais frequente nos doentes anti-dsDNA + (73 doentes, 30,2%) em comparação com o anti-dsDNA ± (11 doentes, 21,1%) e anti-dsDNA – (18 doentes, 18,7%) ( para ambas as comparações, Figura 1). Em contrapartida, a serosite resultou significativamente mais frequente no anti-dsDNA – (79 pacientes, 82,3%) em comparação com o anti-dsDNA + e anti-dsDNA ± (51 (20,8%) e 7 pacientes (13,4%), resp.; , Figura 1).
No que diz respeito às anomalias imunológicas (Figura 2), os diferentes auto-anticorpos apresentaram uma distribuição semelhante nos três grupos, com excepção do anti-RNP que era significativamente mais frequente nos grupos anti-dsDNA + e anti-dsDNA ± , em comparação com o anti-dsDNA – . Da mesma forma, a redução dos níveis séricos de C4 resultou mais frequente nos antidsDNA + e antidsDNA ± do que nos antidsDNA – (21 (21,8%) doentes; para ambas as comparações, Figura 2).
No antidsDNA +, realizámos uma comparação entre doentes com e sem anticorpos anti-RNP: doentes com anti-RNP + mostraram mais frequentemente manifestações cutâneas em comparação com os anti-RNP negativos (70,0% versus 49,3%, ). Além disso, a frequência de anti-Sm foi maior nos doentes com anti-RNP em comparação com os doentes negativos (57,5% versus 4,6%, ).
Finalmente, foi aplicada uma abordagem terapêutica semelhante nos três grupos de doentes, com percentagem semelhante de medicamentos imunossupressores, excepto no caso da ciclosporina A que foi mais frequentemente prescrita nos doentes com anti-dsDNA + (60 doentes, 24.5%) em comparação com o anti-dsDNA ± e anti-dsDNA – doentes (9 (17,3%) e 12 (12,5%) doentes, resp.; ; Figura 3).
Mais, concentrámos a nossa atenção no anti-dsDNA ± (doentes LES com positividade inicial e negatividade subsequente durante o curso da doença). A fim de avaliar as alterações da actividade da doença, avaliámos os valores médios ECLAM antes (anos de seguimento médios) e depois (anos de seguimento médios) da modificação anti-dsDNA. Não foram identificadas diferenças significativas nos valores médios ECLAM antes e depois do regresso a resultados negativos ( versus , ; Figura 4). Além disso, a comparação dos valores médios de ECLAM entre os valores anti-dsDNA ± e anti-dsDNA + pacientes não mostrou qualquer diferença significativa ( versus , ).
Este resultado foi confirmado indirectamente pela avaliação do tratamento neste grupo de pacientes: 46,1% dos pacientes mantiveram o mesmo tratamento independentemente da modificação anti-dsDNA. No entanto, 17,3% da população que se tornou anti-dsDNA negativo exigiu a introdução de um novo tratamento imunossupressor.
4. Discussão
Os resultados do presente estudo identificaram uma associação entre a positividade persistente ou anterior para o anti-dsDNA e características clínicas (envolvimento renal) e imunológicas específicas (redução dos níveis séricos de C4, positividade para anticorpos anti-RNP). Inversamente, os doentes negativos para o anti-dsDNA parecem mostrar um quadro clínico caracterizado por uma maior prevalência de serosite. Além disso, os doentes que experimentam a modificação do estatuto de anti-dsDNA durante o curso da doença não parecem representar um subgrupo específico.
SLE é uma doença auto-imune, envolvendo potencialmente qualquer órgão/sistema, com um curso de remissão-relâmpago . De um ponto de vista patogénico, a produção de vários auto-anticorpos caracteriza a doença. Entre estes, o anti-dsDNA representa a marca distintiva dos doentes com LES com um valor de diagnóstico dada a sua forte especificidade . Além disso, a presença de anti-dsDNA tem sido associada a um padrão de doença mais grave caracterizado por envolvimento renal, e um aumento de titulação pode prever uma recaída da doença .
Apesar destas considerações sobre o papel do anti-dsDNA, um interesse crescente é dedicado a outros anticorpos detectados no soro de doentes com LES, como é evidente pelos critérios de classificação recentemente propostos pelas Systemic Lupus International Collaborating Clinics . De facto, esta nova classificação é caracterizada pela modificação de itens imunológicos: os auto-anticorpos que não o anti-dsDNA, tais como anti-Sm, LA, anti-CL e anti-β2GPI, foram considerados como um único critério, determinando o maior peso destes anticorpos na classificação dos doentes com LES .
Por outro lado, dados da literatura sugerem uma associação entre diferentes auto-anticorpos e manifestações clínicas específicas, tais como o anti-dsDNA e a nefrite do lúpus, os sintomas anti-SSA/SSB e sicca, e o fenómeno anti-RNP e Raynaud . A e Petri em 2005 identificaram diferentes grupos de auto-anticorpos numa grande coorte de doentes com LES. Os autores sugeriram que o aglomerado Sm/RNP representa o subconjunto mais benigno, com um envolvimento cutâneo mais frequente e manifestações renais e hematológicas menos comuns. Pelo contrário, o aglomerado anti-dsDNA/LA/anti-CL é caracterizado por manifestações neuropsiquiátricas e eventos trombóticos .
Na presente coorte, registámos uma frequência de anti-dsDNA superior a 70% que é semelhante aos dados reportados na literatura para outras populações de LES caucasianas . O estatuto de positividade persistente ou anterior para o anti-dsDNA parece identificar um subconjunto do LES caracterizado pela positividade para o anti-RNP e a redução dos níveis de soro C4. Além disso, a frequência significativamente mais elevada de envolvimento renal em doentes persistentemente positivos está de acordo com os dados dos estudos epidemiológicos, confirmando assim o papel patogénico do anti-dsDNA na lesão renal . Além disso, a associação com níveis baixos de soro C4 confirma a ligação entre o anti-dsDNA e o complemento em doentes com LES com manifestações renais . Evidências recentes sugerem a influência dos receptores do complemento no desenvolvimento do anti-dsDNA, participando na eliminação de complexos imunitários e/ou na activação de células B moduladoras em resposta ao antigénio .
A associação com uma maior frequência de anti-RNP pode ser difícil de interpretar. Como se sabe, os doentes afectados por doença mista do tecido conjuntivo são frequentemente positivos para estes auto-anticorpos, com uma frequência que atinge 100% . Em doentes com LES, a presença de anti-RNP varia de 10 a 30% e está associada a manifestações específicas, tais como artrite e fenómeno de Raynaud .
Além disso, de acordo com dados da análise acima referida realizada por To e Petri, o aglomerado Sm/RNP parece ser o subconjunto mais benigno, com menos envolvimento renal comum . Na nossa coorte, a presença de envolvimento conjunto e do fenómeno de Raynaud é semelhante nos três grupos de doentes. Estes resultados poderiam ser explicados pelas diferentes etnias nos coortes avaliados. Na coorte anterior, menos de 60% dos pacientes com LES avaliados eram caucasianos; inversamente, quase todos os pacientes com LES avaliados na presente análise são caucasianos .
Além disso, analisámos o grupo de pacientes com LES persistentemente negativo para o anti-dsDNA, identificando uma frequência significativamente mais elevada de serosite em comparação com os pacientes com anti-dsDNA positivo. Dados da literatura descrevem a serosite como uma manifestação frequente do LES, especialmente como pericardite (8-48% dos doentes) e pleurisia (30-45%). Na nossa análise, a frequência da serosite em pacientes persistentemente anti-dsDNA negativos resultou em mais de 80%. Vários autores relataram a associação entre serosite e positividade para anticorpos anti-SSA/SSB, não confirmada na nossa coorte . Certamente, um limite a considerar é o número relativamente pequeno de doentes neste grupo (96 sujeitos), determinando a prudência na interpretação dos resultados. À luz das características deste grupo, uma melhor análise, avaliando uma população maior, poderia ser muito atractiva para caracterizar estes doentes com LES e modificar algum aspecto estritamente relacionado com a positividade para o anti-dsDNA. Por exemplo, medicamentos biológicos, como o belimumab, poderiam ser prescritos exclusivamente em pacientes com positividade para o antidsDNA, considerando a doença activa apenas nestes pacientes.
Um historial genético diferente poderia explicar estas diferenças. O LES é uma doença multifactorial em que os factores genéticos e ambientais interagem, determinando o desenvolvimento da doença . O historial genético poderia explicar não só a susceptibilidade à doença, mas também a produção de auto-anticorpos. O estudo de associação de todo o genoma, conduzido por Chung e colegas em 2011, demonstrou que muitos genes anteriormente identificados como associados ao LES estão mais fortemente associados à produção de antidsDNA do que à susceptibilidade à doença . Os autores demonstraram a associação entre polimorfismos (SNPs) localizados nas regiões MHC, STAT4, IRF5, e ITGAM e a positividade para os anticorpos anti-dsDNA. Pelo contrário, apenas os SNPs nas regiões MHC e IRF5 foram identificados em doentes negativos . Estes resultados sugeriram que algumas variantes genéticas poderiam ser consideradas “autoanticorpos de propensão loci” em vez de “SLE susceptibility loci” . Finalmente, pela primeira vez, o presente estudo analisou um grupo peculiar de doentes com LES, aqueles com positividade inicial e negatividade subsequente de anti-dsDNA. Alguns pontos a considerar foram derivados da avaliação deste grupo. Em primeiro lugar, a única diferença clínica e laboratorial identificada nos pacientes que se tornam negativos para o anti-dsDNA em comparação com os pacientes persistentemente positivos foi uma frequência mais baixa de envolvimento renal. Além disso, a modificação do estado dos auto-anticorpos não estava associada a uma alteração na actividade da doença, como demonstrado pela ausência de diferença significativa nos valores médios ECLAM antes e depois da alteração do estado. Optamos por avaliar a actividade da doença pelo ECLAM, porque este índice não inclui a determinação anti-dsDNA entre os itens avaliados, ao contrário de outros índices de actividade da doença, tais como a actividade da doença SLE (SLEDAI) . Esta observação é reforçada pela avaliação das estratégias terapêuticas adoptadas neste grupo de pacientes após as modificações do estatuto anti-dsDNA. Quase metade dos pacientes manteve o mesmo tratamento e 17,3% exigiu a introdução de um novo medicamento imunossupressor. No seu conjunto, estes resultados sugerem que a presença de anti-dsDNA está associada a um subconjunto específico de doenças com características clínicas e laboratoriais peculiares, que não se alteram quando o anti-dsDNA se torna negativo, mantendo aspecto semelhante também em termos de actividade da doença. Pelo contrário, o estatuto negativo persistentemente anti-dsDNA parece identificar outro subconjunto de doentes, com características clínicas peculiares, em particular a serosite.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses no que diz respeito à publicação deste artigo.
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