Isquemia Mesentérica

Escrito por: Sundip Patel, MD, Faculdade de Medicina Cooper da Universidade de Rowan,

Editor: David Cheng, MD, Case Western Reserve University,

Data: Novembro de 2019

Case Study

Uma mulher de 78 anos com história de fibrilação atrial apresenta-se com um início súbito de dor abdominal nas últimas 4 horas. A dor é severa e difusa. Tem tido algumas náuseas, mas sem diarreia, disúria, hematúria, ou hemorragia rectal. Ela teve um movimento intestinal normal há aproximadamente 8 horas. Ao exame físico, nota-se que a paciente está a sofrer de dor enquanto segura o abdómen. A conjuntiva é rosa e não há icterícia escleral. O seu exame cardíaco revela um ritmo irregularmente irregular. O seu exame abdominal revela um abdómen macio, não distendido, sem ressalto, mas com uma ligeira sensibilidade abdominal difusa. O seu exame abdominal não é consistente com o nível de dor que o doente está a relatar ou o desconforto óbvio que é visível para si.

Objectivos

No final deste módulo, o aluno será capaz de:

1. Reconhecer a importância da consideração precoce da isquemia mesentérica no diagnóstico diferencial da dor abdominal.
2. Descrever a apresentação clássica da isquémia mesentérica.
3. Identificar as quatro diferentes causas de isquemia mesentérica e as suas apresentações clínicas.
4. Discutir a utilidade dos testes laboratoriais e radiográficos no diagnóstico da isquémia mesentérica.
5. Discutir as opções de tratamento da isquémia mesentérica.

Introdução

Apesar de todos os nossos avanços tecnológicos em medicina, a isquemia mesentérica continua a ser um processo de doença muito difícil de identificar precocemente. Muitas vezes os pacientes apresentam sinais e sintomas vagos e variáveis, tais como dor abdominal mal localizada, náuseas, vómitos, e diarreia. Estes sinais e sintomas não específicos podem ser associados a uma enorme variedade de patologias abdominais, incluindo, mas não limitado a, aneurisma da aorta abdominal, vólvulo, víscus perfurado, hérnia encarcerada, apendicite, cólica biliar, e cólica renal. São estes achados vagos e amplo diferencial para a isquemia mesentérica que levam os médicos a uma via de diagnóstico incorrecta.

Além disso, o atraso no diagnóstico da isquemia mesentérica pode ser desastroso. Se a isquémia mesentérica não for considerada precocemente na apresentação do Departamento de Urgência (DE) do paciente, então os intestinos tornar-se-ão rapidamente gangrenosos e enfartes, levando à falência de órgãos multissistémicos, sepsis, e eventual morte. Os estudos encontraram taxas de mortalidade de 80% – 100% se houver um atraso no tratamento de mais de 24 horas desde o início dos sintomas! A dificuldade no diagnóstico precoce e no tratamento atrasado é a razão pela qual as taxas de morbilidade e mortalidade para a isquemia mesentérica ainda hoje se mantêm elevadas.

Felizmente, a isquemia mesentérica não é uma doença comum, uma vez que representa 1% das admissões no hospital para processos abdominais agudos. Contudo, a incidência pode estar a aumentar devido ao envelhecimento da população com co-morbilidades significativas, tais como fibrilação atrial, aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva, e hipercoagulabilidade. O principal objectivo é identificar precocemente a isquemia mesentérica em pacientes com dor abdominal indiferenciada, de modo a que a rápida revascularização do mesentério possa ser alcançada prevenindo o enfarte intestinal e as suas complicações subsequentes.
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Acções Iniciais e Estudo Primário

Isquemia mesentérica é um processo de doença sensível ao tempo, uma vez que os atrasos no diagnóstico conduzirão a um aumento da morbilidade e mortalidade, especialmente em pacientes idosos. A primeira e mais importante acção inicial é considerar a isquemia mesentérica no diagnóstico diferencial de todos os doentes idosos com dores abdominais. A importância de considerar e diagnosticar precocemente a isquemia mesentérica não pode ser sobrestimada. Outras acções iniciais incluirão acesso intravenoso de grande diâmetro, ressuscitação de fluidos, e monitorização telemétrica. Obter um ECG para ver se o paciente tem fibrilação atrial que pode colocá-lo em risco de uma causa embólica de isquémia mesentérica. Discutir o caso com os cirurgiões o mais cedo possível para que possam monitorizar as alterações no exame abdominal do paciente. Um exame abdominal inicial benigno e suave pode tornar-se peritoneal e isso pode levar os cirurgiões a levar o paciente rapidamente para a sala de operações, a fim de preservar o máximo de intestino possível. Considerar a administração agressiva de fluidos no início do curso de DE dos pacientes, bem como abordar quaisquer outras anomalias no exame primário. Se o paciente estiver a ficar hipóxico ou tiver dispneia devido à ressuscitação do fluido, aplicar oxigénio via cânula nasal, uma máscara não respiratória, ou ventilação por pressão positiva não-invasiva via BiPAP. Considerar a intubação se a sua respiração piorar, apesar dessas medidas. Se o paciente estiver hipotenso, certifique-se de que a ressuscitação de fluidos é adequada, pois os vasopressores irão piorar o fluxo sanguíneo mesentérico e, assim, piorar a quantidade de isquemia. Considerar antibióticos de largo espectro e anticoagulação. A secção de Testes de Diagnóstico descreverá que testes laboratoriais e radiográficos terão de ser feitos.

Apresentação

A apresentação “clássica” da isquemia mesentérica será num paciente com mais de 60 anos de idade. As mulheres têm três vezes mais probabilidades que os homens de ter isquemia mesentérica aguda. Os doentes apresentarão um início súbito e abrupto de dor abdominal que pode estar associada a náuseas, vómitos e diarreia. A dor abdominal será inicialmente severa e difusa sem qualquer localização. Uma das conclusões distintivas na isquemia mesentérica é que a dor abdominal é desproporcional ao seu exame físico. O doente pode estar a gritar de dor, mas o seu exame abdominal inicial pode ser suave, sem qualquer guarda ou ressalto. Isto porque a isquemia está na parede do visco oco do intestino e, portanto, não causa os mesmos sinais peritoneais que estariam presentes na apendicite, colecistite, e outros processos mais localizados. À medida que a doença progride e o enfarte intestinal, o doente desenvolverá distensão abdominal com vigilância, ricochete e ausência de sons intestinais. Podem desenvolver rigidez da parede abdominal. Diarreia sangrenta e fezes heme-positivas são uma descoberta tardia após o enfarte intestinal.

A descrição acima mencionada é a apresentação clássica, frequentemente vista em testes padronizados. Infelizmente, na prática, os doentes podem apresentar dores pós-prandial ou dores abdominais generalizadas que podem imitar outros processos da doença, tornando o diagnóstico de isquemia mesentérica menos óbvio. A dor pós-prandial é semelhante ao exercício com angina instável no miocárdio: com diminuição do fornecimento de sangue aos intestinos, quando os pacientes comem e exigem maior utilização de oxigénio durante a digestão, o fluxo é insuficiente e causa dor isquémica. É por esta razão que este tipo de dor é frequentemente referida como angina abdominal. Para compreender verdadeiramente as apresentações da vida real da isquemia mesentérica, as quatro diferentes etiologias desta doença devem ser analisadas: embolia da artéria mesentérica, trombose da artéria mesentérica, trombose da veia mesentérica, e isquemia não oclusiva.

Embolia da artéria mesentérica

Esta é a causa mais comum de isquemia mesentérica, responsável por 40-50% dos casos. O aparecimento de sintomas é repentino devido à natureza aguda de uma embolia alojada na artéria com pouco tempo para a circulação colateral se formar. Os doentes com embolia da artéria mesentérica apresentarão a clássica dor abdominal desproporcionada ao exame. Os factores de risco para embolia da artéria mesentérica incluem arritmias (sendo a fibrilação atrial a mais comum), enfarte pós-miocárdico com trombos murais, doença cardíaca valvular, e angiografia recente causando uma chuva de embolia em placas a jusante.

A localização mais comum de uma embolia é na artéria mesentérica superior (AME) devido ao ângulo oblíquo de 45 graus da AME a partir da aorta. A embolia aloja-se geralmente distalmente à origem da artéria cólica média, poupando o duodeno e jejuno proximal em comparação com uma trombose da artéria mesentérica que provoca um bloqueio mais proximal, levando a uma isquemia intestinal mais extensa.

Trombose da artéria mesentérica

Isto ocorre geralmente devido à aterosclerose de longa duração na origem da AME. Com o tempo, o lúmen do SMA torna-se mais estenótico devido à acumulação de placa bacteriana. Esta diminuição do fluxo para os intestinos pode dar ao paciente sintomas vagos e insidiosos, tais como angina abdominal, diarreia, medo de comida, e perda de peso. A constelação destes sintomas é denominada isquemia mesentérica crónica e até 80% dos doentes com trombose da artéria mesentérica terão estes sintomas. Se a placa se romper de forma aguda, o paciente pode apresentar um início súbito de dor abdominal semelhante ao que é observado em pacientes com embolia da artéria mesentérica.

Trombose venosa mesentérica (MVT)

MVT ocorre em populações de pacientes mais jovens e é mais provável que se deva a estados hipercoaguláveis (Factor V Leiden, deficiência de Proteína C, etc.). A veia mesentérica superior está mais frequentemente envolvida na TVM e o início e localização da dor abdominal pode ser variável. A maioria dos doentes com MVT não tem dor abdominal pós-prandial ou medo alimentar, como se verifica na trombose da artéria mesentérica. Normalmente apresentam um início insidioso de dor que não é tão grave como a dor causada por uma embolia da artéria mesentérica. Isto pode explicar porque os pacientes esperam 5-14 dias desde o início da dor para procurar ajuda médica. Outros factores de risco para além dos estados hipercoaguláveis incluem a cirurgia recente, malignidade, cirrose. Além disso, 50% dos pacientes com MVT têm uma história familiar de tromboembolismo venoso.

Isquemia não oclusiva

Isquemia não oclusiva ocorre em estados de fluxo baixo na ausência de uma oclusão arterial ou venosa. Qualquer condição associada à diminuição do débito cardíaco pode causar isquemia não oclusiva, incluindo choque cardiogénico, choque séptico, insuficiência cardíaca congestiva, hipovolemia, arritmias, e uso prolongado de vasoconstritor. Este processo da doença desenvolve-se frequentemente durante a hospitalização em pacientes doentes que sofrem de outras doenças, pelo que é necessário um elevado índice de suspeita para o seu diagnóstico. O tratamento consiste em visar a causa subjacente e corrigi-la. Existe uma elevada taxa de mortalidade nestes doentes, uma vez que estão geralmente muito doentes antes do desenvolvimento da isquemia não oclusiva.

Testes de diagnóstico

Labs

Geralmente, os laboratórios não são úteis no diagnóstico da isquemia mesentérica de outras patologias abdominais, uma vez que nenhum laboratório tem a sensibilidade e especificidade para excluir ou excluir a doença. A contagem de glóbulos brancos é normalmente elevada, mas é um achado não específico e uma contagem normal de glóbulos brancos não exclui a doença. Hemoconcentração, níveis elevados de amilase e acidose metabólica podem também ser encontrados em isquemia mesentérica, mas são achados não específicos. Um nível elevado de lactato é sensível para a isquemia mesentérica, no entanto, é frequentemente observado na doença tardia após um enfarte intestinal. O lactato não pode ser usado como um teste de rastreio negativo. Pode ser seguido durante a doença para determinar se está a ocorrer uma perda intestinal. Um estudo mostrou alguma promessa com o teste D-dímero. Nesse estudo, nenhum paciente que apresentava um D-dímero normal tinha isquemia intestinal. São necessários mais estudos centrados no uso de D-dímero em isquemia mesentérica.

Radiografia de flanelas

Filmes de flanelas do abdómen serão tipicamente normais no início da doença. Uma radiografia abdominal vertical pode ser utilizada para excluir o ar livre de um visco perfurado. À medida que a isquemia progride, podem ser vistos sinais subtis, tais como espessamento da parede intestinal e loops distendidos do intestino, mas tal como os laboratórios são sinais não específicos. A pneumatose da parede intestinal pode depois ser vista em filme simples, mas é um achado tardio quando o intestino se tornou necrótico.

Angiografia

Angiografia mesentérica foi o padrão de ouro para a isquemia mesentérica, mas foi substituída nos últimos anos pela angiografia multidetectores por TC do abdómen e da pélvis devido aos avanços na imagem por TC. A angiografia mesentérica pode identificar o local e o tipo de oclusão, incluindo a isquemia não oclusiva. Medicamentos como a papaverina (um vasodilatador) e trombolíticos também podem ser infundidos durante a angiografia mesentérica, permitindo intervenções em embolias e trombos. Os inconvenientes da angiografia são que é um procedimento invasivo e demorado e pode não estar facilmente disponível em todos os hospitais ou em todas as alturas do dia. Além disso, a angiografia não avaliará outras causas de dor abdominal, tais como obstrução intestinal, cólicas renais, doenças geniturinárias e doenças ginecológicas.

Angiografia CT multidetectora (CTA) do abdómen/pelvis

CTA do abdómen/pelvis substituiu largamente a angiografia mesentérica como ferramenta para diagnosticar a isquemia mesentérica. Estudos recentes mostraram que a AIC tem uma sensibilidade de 93% e especificidade até 100% para a isquemia mesentérica. Em comparação com a angiografia, a AIC é rápida, menos invasiva, e mais facilmente disponível. Além das descobertas vasculares de trombos e êmbolos, a AIC também pode demonstrar sinais mais subtis de isquemia mesentérica, tais como pensamento circunferencial da parede intestinal, dilatação intestinal, atenuação da parede intestinal, e edema mesentérico que podem não ser vistos na angiografia. Outras patologias tais como colite, apendicite e obstrução intestinal, que podem imitar a isquemia mesentérica, também podem ser diagnosticadas na ATC. É por estas razões que a AIC é o teste inicial a obter para os doentes em que o diagnóstico de isquemia mesentérica está a ser considerado.

Angiografia não semelhante à AIC, a AIC não pode fornecer terapia, mas, pode ajudar a triar os doentes que podem ser submetidos a angiografia e aqueles que devem ir imediatamente para a sala de operações. A angiografia por TC requer a administração de contraste intravenoso, e as contra-indicações ao contraste iodado devem ser consideradas antes de se obter o exame. A insuficiência renal é frequentemente comorbida em doentes com doença multissistémica e o risco teórico de nefropatia induzida por contraste deve ser ponderado em relação ao risco de falhar o diagnóstico se a angiografia não for realizada. O contraste oral não é indicado.

Below são algumas imagens de isquemia mesentérica com diagnóstico CTA.

Sagital Imagem de trombo de SMA (seta branca apontando para o trombo)- Imagem criada

pelo Dr. Sundip Patel. Usado com permissão. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Imagem axial do trombo da SMA (seta vermelha apontando para o trombo)Imagem criada pelo Dr. Sundip Patel. Usada com permissão. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Pneumatose da parede intestinal que pode ser um sinal de isquemia mesentérica. Seta vermelha que aponta para uma área de pneumatose. Imagem criada pelo Dr. Sundip Patel. Utilizada com permissão. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Ultrasonografia

Existem dificuldades na utilização de ultra-sons para diagnosticar a isquemia mesentérica. É necessário um ultra-sonografista hábil, juntamente com um radiologista treinado na interpretação das imagens. Pacientes obesos, gases intestinais copiosos, e cirurgias abdominais prévias limitarão a qualidade das imagens ultra-sonográficas. Os êmbolos distais também são difíceis de ver na ultra-sonografia. Devido a estas razões, a ecografia não é um estudo de primeira linha para o diagnóstico de isquemia mesentérica.

Angiografia por Ressonância Magnética (ARM)

A ARM pode ajudar a identificar oclusões proximais, mas é limitada como teste de diagnóstico por não estar disponível em todos os hospitais e em todas as alturas do dia, bem como por ser um teste moroso que pode atrasar a intervenção cirúrgica.

Tratamento

Tratamento inicial em isquemia mesentérica deve concentrar-se na estabilização e ressuscitação. Dois grandes furos IV com fluidos cristalóides são necessários nos doentes, especialmente naqueles que estão hipotensos. A monitorização contínua dos sinais vitais é primordial. Os antibióticos de largo espectro que cobrem a flora intestinal, tais como ceftriaxona e metronidazol, devem ser iniciados. A consulta cirúrgica precoce é altamente recomendada para que os cirurgiões possam acompanhar de perto o paciente, fazer exames abdominais em série, rever as imagens da TAC com radiologia, e levar o paciente para o BO rapidamente, poupando assim o máximo de intestino possível. A anticoagulação deve ser considerada e discutida com os cirurgiões. Um anticoagulante de acção mais curta, tal como uma infusão de heparina não fracturada, pode ser óptimo, uma vez que pode ser desligado rapidamente se o paciente tiver de ir para o bloco operatório.

A gestão final da isquemia mesentérica aguda é desafiante, em constante mudança e diversa. O tratamento pode variar desde a gestão não cirúrgica com medicamentos, trombolíticos intravasculares, angioplastia percutânea, revascularização operatória, ressecção do intestino, ou uma combinação de terapias. O tratamento para cada paciente deve ser individualizado em função do estado de saúde do paciente, causa de isquemia, e recursos disponíveis. Abaixo estão listados os tratamentos baseados nas quatro etiologias da isquemia mesentérica.

Embolia Arterial Mesentérica

O tratamento de escolha para a embolia da artéria mesentérica é a embolectomia e a visualização do intestino para avaliar os sinais de necrose. O tratamento percutâneo com trombolíticos directamente infundidos na artéria que contém a embolia durante a angiografia é outra opção para pacientes que não têm sinais peritoneais ou são candidatos não-operatórios. O inconveniente é que a viabilidade intestinal geralmente avaliada durante a laparotomia não pode ser feita. Além disso, devem ser consideradas contra-indicações a trombolíticos, incluindo cirurgia recente ou hemorragia gastrointestinal, acidente vascular cerebral recente, e sinais peritoneais indicando enfarte do intestino.

Se for decidido o tratamento cirúrgico, a revascularização é feita primeiro para que o intestino de aspecto isquémico possa recuperar com o retorno do fluxo sanguíneo. Uma vez restabelecido o fluxo sanguíneo, qualquer intestino que permaneça enfartelado e necrótico é então ressecado. Um procedimento de “segundo olhar” 24-48 horas mais tarde pode ser feito se a viabilidade de uma secção do intestino estivesse em questão durante a primeira cirurgia.

Trombose Arterial Mesentérica

Nesta etiologia, a heparina deve ser iniciada assim que o diagnóstico for feito e antes da cirurgia. As medidas cirúrgicas correctivas para trombo da artéria mesentérica são as mesmas que para a embolia da artéria mesentérica. Para candidatos não operados, a angioplastia transluminal percutânea com endoprótese é uma opção. Em pacientes com isquemia mesentérica crónica e trombose da artéria mesentérica, tem havido uma resolução completa dos sintomas após intervenção.

Trombose venosa mesentérica

Se houver sinais de enfarte, então são necessários cuidados operatórios. Caso contrário, a trombectomia com endarterectomia ou bypass distal é a primeira escolha de tratamento. A anticoagulação é rotineiramente administrada para prevenir a recorrência de trombos. Estes pacientes necessitarão geralmente de anti-coagulação ao longo da vida.

Isquemia Mesentérica não oclusiva

O tratamento é diagnosticar a causa subjacente do estado de baixo fluxo para o intestino, tal como a sepsis ou a diminuição do débito cardíaco. Os pacientes que desenvolvem sinais peritoneais devem ir ao OR.

Pérolas e Pitfalls

• Isquémia mesentérica é um diagnóstico sensível ao tempo que, se falhado, pode levar a necrose intestinal, falência de órgãos e morte.
• Os sinais e sintomas da isquemia mesentérica são vagos, sendo a “dor fora de proporção ao exame” a apresentação clássica.
• A taxa de mortalidade da isquemia mesentérica permanece elevada apesar dos novos testes diagnósticos.
• As quatro causas de isquemia mesentérica são embolia da artéria mesentérica (geralmente devido a fibrilação atrial), trombose da artéria mesentérica (geralmente devido a aterosclerose), trombose da veia mesentérica (geralmente devido a hipercoagulabilidade) e isquemia mesentérica não oclusiva (geralmente devido a estados de fluxo baixo).
• Os testes laboratoriais não são sensíveis ou específicos para o diagnóstico da isquemia mesentérica.
• A angiografia de TC substituiu a angiografia mesentérica como estudo de imagem inicial devido a ser menos invasiva, prontamente disponível, e ter a capacidade de diagnosticar outras causas de dor abdominal.

Estudo de caso

A sua mulher de 78 anos de idade fez uma angiografia de TC que demonstrou uma embolia na sua artéria mesentérica superior e espessamento da parede intestinal. A paciente recebeu líquidos intravenosos, antibióticos, e heparina, mas ainda tem dores. Os cirurgiões decidem levá-la para a sala de operações para avaliar a isquemia e necrose do intestino. Na laparotomia exploratória, notam um segmento de intestino delgado que parece isquémico, mas sem necrose. O coágulo da artéria mesentérica superior é removido e o intestino é reavaliado. O segmento do intestino que apresentava aspecto isquémico é agora cor-de-rosa. A sua paciente tem uma recuperação pós-operatória sem complicações e está grata por o seu diagnóstico precoce de isquemia mesentérica a ter poupado de qualquer ressecção intestinal.
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