Iridotomia periférica

Apreensões sobre a Iridotomia Periférica

Antes da realização da iridotomia periférica a laser (LPI), a pressão intra-ocular (PIO) e a inflamação do segmento anterior devem ser controladas. Geralmente, a LPI pode ser executada apenas com o laser neodímio:ítrio-alumínio-garnet (Nd:YAG). Em casos de irides escuros, uma combinação do laser de árgon e do laser Nd:YAG funciona bem. O objectivo é ser capaz de visualizar a cápsula anterior.

Porque o pico de PIO postlaser é uma complicação comum da PIO, o olho deve ser pré-tratado com proparacaína tópica, pilocarpina 1%, e ou apraclonidina (0,5% ou 1%) ou brimonidina (0,1%, 0,15%, ou 0,2%); o uso de apraclonidina ou brimonidina reduz significativamente o risco desta complicação. A pilocarpina é utilizada para esticar a íris periférica, tornando-a mais fina e mais fácil de penetrar. Concentrações mais elevadas de pilocarpina não são recomendadas, porque podem causar o fechamento paradoxal do ângulo.

Laser Iridotomia periférica

LPI é realizada da seguinte forma.

Medidas iniciais

Gonioscopia é utilizada para avaliar o ângulo da câmara anterior. A PIO e a inflamação intra-ocular são controladas. Um anestésico tópico (proparacaína 0,5%), um alfaagonista tópico (apraclonidina ou brimonidina), e pilocarpina 1% são colocados sobre o olho.

Colocação de lentes de contacto sobre o olho

O paciente é convidado a sentar-se confortavelmente à mesa laser. A lente de contacto é colocada sobre o olho. Quando o laser é utilizado sobre o olho direito, a lente de contacto deve ser segurada com a mão esquerda, e vice-versa. O plano da lente de contacto deve ser sempre orientado paralelamente ao plano da íris e o ponto do laser centrado dentro do botão. O raio laser deve estar sempre em foco nítido.

Se se desenvolver uma opacidade corneana durante a LPI, o procedimento pode ser continuado pedindo ao paciente que olhe numa direcção diferente. Se a visão da íris ainda estiver limitada após esta manobra, outro local deve ser escolhido.

Identificação do local da iridotomia

O local da iridotomia deve estar no terço periférico da íris imediatamente anterior ao arco. Recomenda-se uma cripta ou uma área afinada da íris. A maioria dos oftalmologistas coloca a iridotomia entre as 11 horas e a 1 hora, onde é superiormente coberta pelas tampas. O autor, contudo, prefere usar a posição das 3 horas ou das 9 horas. Com um sítio de iridotomia nasal ou temporal, a vista não é limitada pelo arco; também, as aberrações ópticas são menos frequentes do que seriam com um sítio superior.

Fleck recomendou que a iridotomia tenha pelo menos 200 μm em tamanho. Lam et al preferem que seja de 500 μm de diâmetro.

Aplicação de laser

Diferentes configurações de laser são utilizadas, dependendo do dispositivo utilizado, da situação clínica, e da preferência do médico. Os valores indicados abaixo reflectem a prática do autor e não devem ser interpretados como representando directrizes rígidas.

As configurações recomendadas do laser podem ser amplamente divididas em 2 grupos com base na cor da íris: (1) recomendações para íris azul ou verde/castanho claro e (2) recomendações para íris castanho escuro.

Em pacientes com íris azul ou verde/castanho claro, o LPI pode ser realizado com um laser de neodímio:ítrio-aluminum-garnet (Nd:YAG), utilizando as seguintes configurações:

• Potência – 4-8 mJ

• Pulsos/rupção – 1-3 (o autor prefere 2)

• Tamanho do ponto – fixo

Em pacientes com íris castanho escuro, a íris pode ser espessa. Como o laser Nd:YAG causa fotodisrupção, pode ocorrer dispersão significativa de pigmentos, hemorragia da íris e, possivelmente, hiphema. Para evitar estas complicações, o estroma da íris é inicialmente afinado com o laser de árgon, e o epitélio do pigmento da íris é penetrado com o laser Nd:YAG.

Primeiro, o laser de árgon é utilizado para remover a borda anterior da íris, utilizando os seguintes parâmetros:

• Potência – 300-400 mW

• Tamanho do ponto – 50-100 mm

• Duração – 0.05 segundos

Se uma bolha de ar se desenvolver, a potência é reduzida. A bolha pode ser facilmente deslocada apontando o próximo disparo a laser para a margem inferior da bolha. Apontar para o centro da bolha não é recomendado, porque a energia do laser pode ser reflectida de volta para a córnea e causar uma queimadura da córnea.

P>Próximo, o laser de árgon é utilizado para remover o estroma da íris, utilizando os seguintes parâmetros:

• Potência – 900 mW

• Tamanho do ponto – 50 mm

• P>Duração – 0.03-0.04 segundos

Alternativamente, um fotocoagulador laser de varrimento padrão (Pascal) (Optimedica; Santa Clara, CA) pode ser utilizado no lugar do laser de árgon (ver a imagem abaixo). Este dispositivo utiliza um laser curto, de 532 nm. As configurações típicas são as seguintes:

• Power – 600 mW

• Tamanho do ponto – 100 mm

• Duração – 0.1 segundos

  Laser Pascal.

  O laser Nd:YAG é então utilizado para remover o epitélio do pigmento da íris. As configurações recomendadas do laser são as seguintes:

  • P>Power – 1.7-3 mJ

  • Pulses per burst – 2

  • Tamanho do ponto – fixo

  O objectivo é visualizar o seguimento aquoso através do local da iridotomia com libertação do pigmento da íris. Além disso, a cápsula anterior deve ser visível. Se a iris sangrar, é aplicada pressão no globo com a lente de contacto (durante aproximadamente 10-20 segundos) até que a hemorragia seja interrompida.

  Complicações do procedimento

  Complicações da iridotomia periférica a laser incluem pico de PIO pós-operatório, inflamação intra-ocular, hemorragia e hipema da íris, catarata focal, sinéquias posteriores, sintomas visuais (por exemplo, visão desfocada, auréolas, linhas, brilho, e diplopia), descompensação da córnea, e complicações diversas.

  Pico de pressão intra-ocular pós-operatória

  Alimentação da PIO após LPI é comum. Tipicamente, o aumento é transitório, durando menos de 24 horas. Quando ocorre um pico de PIO, é normalmente na primeira hora após a LPI (até 70% dos casos) ou, menos comum, na segunda hora (até 40% dos casos). Um aumento da PIO superior a 6 mm Hg ocorre em 40% dos pacientes, e uma PIO superior a 30 mm Hg é notada em 30% dos casos.

  Para evitar um pico de PIO pós-operatório, uma gota de apraclonidina tópica (0,5% ou 1%) ou brimonidina (0,1%, 0,15%, ou 0,2%) é colocada sobre o olho antes da LPI. A PIO deve ser verificada dentro de uma hora após a LPI.

  Uveíte anterior

  Inflamação do segmento anterior é outra complicação comum da LPI. Pensa-se que seja devido à libertação de prostaglandinas. A inflamação é geralmente leve e pode ser tratada com sucesso com esteróides tópicos. É prescrito acetato de prednisolona 1% 4 vezes por dia durante 5-7 dias.

  Sangria de Iris e hiphema

  Porque o laser Nd:YAG é um dispositivo fotodisruptor, a hemorragia é comum com a sua utilização, ocorrendo em até 50% dos pacientes. No entanto, a hemorragia da íris é incomum com o uso do laser de árgon, o que provoca fotocoagulação. Normalmente, a hemorragia da íris pode ser controlada através da aplicação de pressão sobre o globo com a lente de contacto. Em casos graves, a hemorragia da íris pode levar a hipoagulação.

  Catarata focal

  As opacidades da lente podem desenvolver-se se o local da iridotomia estiver demasiado próximo da pupila. A formação de cataratas é atribuível à acumulação de calor durante o uso de laser de árgon e à ruptura directa do tecido durante o uso de laser Nd:YAG.

  Sinéquiasosteriores

  Sinéquias podem ocorrer entre a íris e a lente na borda pupilar ou no local da iridotomia. A formação de sinéquias posteriores pode ser reduzida usando esteróides tópicos pós-operatórios; qualquer sinéquia que se forme pode ser quebrada por meio de dilatação pós-laser precoce.

  Sintomas visuais

  Diferentes sintomas visuais podem apresentar-se após a LPI. A visão turva transitória pode ocorrer no período pós-desfocagem imediata. As causas possíveis incluem dispersão de pigmentos, inflamação, e retenção de metilcelulose da colocação das lentes de contacto.

  Um estudo revelou que aberrações ópticas (por exemplo, sombras, imagens fantasma, linhas, auréolas, manchas, brilho, diplopia, e manchas) foram relatadas em 9% dos olhos com iridotomias completamente cobertas, 26% daqueles com iridotomias parcialmente cobertas, e 17,5% daqueles com iridotomias totalmente expostas. Os autores concluíram que uma iridotomia totalmente coberta é menos propensa a perturbações visuais do que uma iridotomia totalmente exposta ou parcialmente coberta. Um estudo randomizado concluiu que a localização da LPI (superior vs nasal/temporal) não afecta a probabilidade de sintomas visuais pós-operatórios. O seguimento de seis meses destes pacientes revelou que estes sintomas visuais se resolvem frequentemente ao longo do tempo.

  Descompensação corneana

  Após a LPI argónica, a descompensação corneana pode ocorrer. O edema da córnea pode ser focal ou generalizado.

  Complicações diversas

  As seguintes complicações são raras mas foram relatadas na literatura:

  • Desvio aquoso

  • queratouveíte herpética recorrente

  • Hemorragia retiniana e sub-hialóide

  • Coroidal e descolamento da retina após argon LPI

  Furo macular estágio I

  Subluxação e deslocamento da lente

  Furo macular estágio I

especialmente quando o Nd:YAG laser é utilizado; contudo, é comum em pacientes com uveíte que necessitam de LPI.