Hemorragia Massiva Pós-Tonsillectomia

Caso

Um rapaz de dez anos apresenta uma hemorragia significativa da boca e do nariz. Ele está a aprender para a frente, e embora o sangue esteja a derramar rapidamente sobre a maca, ele é capaz de lhe dizer o seu nome. Dois pais de aparência muito ansiosa estão à beira da cama, e são capazes de lhe dizer que ele fez uma amigdalectomia de rotina há 5 dias…

A minha abordagem

Chamar ajuda

Sangria significativa pode requerer o bloco operatório. Alertar o otorrinolaringologista e o anestesista o mais depressa possível, assumindo que tem tais serviços.

Posicionar o paciente

A maioria dos pacientes estará alerta, com os reflexos das vias aéreas intactos. A maior parte do sangue será engolido. Posicionar o paciente de modo a que se sinta confortável e capaz de gerir o sangue por cuspir ou engolir. A posição ideal, e potencialmente a única posição tolerável, é sentado de pé. (Parede 2018)

Avalie as vias respiratórias

Reuna todo o seu equipamento de vias respiratórias difíceis à cabeceira da cama. Na maioria dos casos, a entubação imediata não é necessária. Uma hemorragia significativa tornará isto uma entubação difícil, a pré-oxigenação será complicada, e a instabilidade hemodinâmica coloca o doente em alto risco. Idealmente, quero manter o paciente acordado para manter intactos os seus reflexos das vias respiratórias. A intubação pode ser necessária para permitir uma pressão directa, mas a minha preferência é tentar controlar primeiro a hemorragia.

Acesso vascular e ressuscitação volumétrica

Acesso vascular bom é essencial, tanto para potencial transfusão como no caso de ser necessária a intubação. Duas tentativas rápidas de uma IV devem ser rapidamente seguidas de um acesso intra-ósseo se não forem bem sucedidas.

Chamar sangue e iniciar a reanimação volumétrica conforme necessário.

Revolver quaisquer coagulopatias conhecidas. Pode ser razoável utilizar ácido tranexâmico IV (mas a solução real, como com qualquer hemorragia acessível, é a pressão directa). (Ker 2012) A administração empírica de DDAVP também foi sugerida, uma vez que a doença de von Willebrand não diagnosticada é relativamente comum.

Após o acesso IV ter sido obtido, eu também seria liberal com o meu uso de antieméticos. O paciente engoliu provavelmente muito sangue, e o vómito tornará muito mais difícil a gestão das vias aéreas e a hemostasia local.

Aplique pressão directa

Comece removendo o máximo possível de sangue e coágulo da orofaringe. Uma boa aspiração e uma boa iluminação são essenciais. Um farol é ideal, uma vez que vai precisar das duas mãos livres.

P>Beba gaze em lidocaína, epinefrina, e ácido tranexâmico. (Se os medicamentos não estiverem imediatamente disponíveis, iniciarei a pressão com gaze lisa). Utilizar a gaze para aplicar pressão directa no local de hemorragia. Isto pode ser feito com um dedo, mas para melhor controlo do corpo estranho que está a introduzir nas vias respiratórias, eu utilizaria um instrumento como a pinça McGill. (Parede 2018) Dirigir a pressão lateralmente. Dito isto, eu anteciparia que muito poucos pacientes tolerarão a pressão directa, especialmente crianças assustadas, por isso estejam preparados para avançar rapidamente para o próximo passo.

Se a pressão directa não for possível, a compressão ipsilateral da artéria carótida é uma opção. (Dalesio 2015) Tal como a pressão directa, é pouco provável que seja tolerada até o paciente ser sedado ou intubado.

Considerar sedação

Se o paciente não for capaz de tolerar a instrumentação da sua orofaringe, eu utilizaria a cetamina como sedativo. A sedação tem de ser abordada cuidadosamente, pois os agentes sedativos podem resultar em colapso hemodinâmico ou comprometimento das vias respiratórias. Eu começaria com doses muito baixas, e titularia até ao efeito. Se for utilizado sedativo, tem de se estar preparado para intubação imediata. Uma vez que todos os casos de hemorragia pós-tonsillectomia significativa serão antecipados de via aérea difícil, qualquer paciente que necessite de sedação deve ser transferido para a sala de operações o mais depressa possível.

(Nota do perito: a Dra. Lewis saltaria a sedação e iria directamente para a intubação. Penso que essa decisão depende da sua instalação local e do aspecto doente do seu paciente. Se puder ir directamente para a sala de operações e entubar num ambiente controlado com apoio especializado, a entubação imediata faz sentido. Se estiver a trabalhar como médico a solo no departamento de urgência, penso que um ensaio de sedação faz sentido enquanto ressuscita a criança e recolhe equipamento e pessoal, desde que esteja preparado para proceder imediatamente à gestão das vias aéreas, se necessário).

Plano de via aérea

Mirar a melhor pré-oxigenação possível, utilizando oxigénio de taxa de descarga. Assegure-se de que estão disponíveis múltiplas aspirações de grande diâmetro. Assegurar-se de que todo o equipamento de vias aéreas difíceis está fora e pronto.

Clarar na sala que se trata de uma via aérea difícil antecipada. Declarar claramente o plano, incluindo o potencial de acesso cirúrgico frontal do pescoço.

P>Passo opcional: considerar a colocação de uma sonda nasogástrica antes da intubação, pois o estômago estará cheio de sangue engolido. (Prevejo que isto não será possível para a maioria dos pacientes com hemorragia mais activa que necessitem de gestão de vias aéreas de emergência)

Existem várias opções para a indução, mas uma entubação de sequência rápida clássica será provavelmente a escolha para a maioria dos provedores de emergência (com ajuste de dose para instabilidade hemodinâmica, se necessário).

Um LMA é um plano de reserva apropriado. (Wall 2018; Dalesio 2015) As tonsillectomias são frequentemente realizadas utilizando um LMA, e o LMA ainda permitirá o acesso para aplicar pressão no local de hemorragia. Uma vez estável, pode ser utilizado um âmbito de fibra óptica entubante para intubar através do LMA, se necessário.

Gestão definitiva

Gestão definitiva requer normalmente a sala de operações, mas algumas instituições podem também utilizar a radiologia interventiva para embolizar o vaso hemorrágico. (Wall 2018)

Notas

Muito obrigado ao Dr. Casey Parker (médico de família/ medicina de emergência/anestesia) e ao Dr. Richard Lewis (Otorrinolaringologista) por fornecerem revisão por pares neste post.

Existem várias técnicas diferentes utilizadas para remover as amígdalas, e o tempo de maior risco de hemorragia varia um pouco, dependendo do procedimento. Em geral, um coágulo de fibrina desenvolve-se nas 24 horas seguintes à cirurgia. Este coágulo cai geralmente entre os dias de pós-operatório 5 e 7, deixando o leito vascular exposto. Este é o momento de maior risco de hemorragia significativa. (Parede 2018) Não tenho a certeza se é clinicamente importante, mas verá frequentemente hemorragia definida como primária (primeiras 24 horas) ou secundária (após 24 horas). (Dalesio 2015; Wall 2018)

P Embora o foco do First10EM seja o doente crítico, a maioria dos doentes (felizmente) apresentará uma pequena hemorragia. Qualquer hemorragia activa, escorrimento, ou coágulo na orofaringe requer geralmente uma intervenção cirúrgica, e um cirurgião deve ser consultado. (Wall 2018) 41% das hemorragias graves são precedidas por um episódio de hemorragia menor, e 10% de todos os doentes com hemorragias menores desenvolverão hemorragias graves, sendo que até ½ dos doentes que apresentem hemorragias menores requerem cirurgia. (Sarny 2011; Steketee 1995) Para uma discussão mais aprofundada sobre a avaliação do doente pós-tonsillectomia, sugiro o artigo Emergency Medicine Clinical of North America da Dra. Jessica Wall. (Nota: A figura de que até metade dos pacientes que apresentam uma hemorragia menor necessitarão de cirurgia é questionada pelo nosso otorrinolaringologista especialista Dr. Lewis. Com base numa auditoria de 3 anos na sua instituição, o número foi inferior a 5%. A decisão de regressar ao BO é bastante subjectiva, pelo que se pode esperar uma grande variação na prática. Seja como for, eu envolveria o meu Otorrinolaringologista local em todas as decisões clínicas.)

Num estudo retrospectivo, apenas 2,7% das intubações feitas para hemorragia póstonsillectomia foram consideradas difíceis, mas não indicam quantas crianças tiveram hemorragia activa. Imagino que a maioria destas entubações foram para crianças cuja hemorragia já tinha sido resolvida. Vale a pena notar que nenhuma destas 13 entubações difíceis foi difícil na altura da sua cirurgia inicial. (Campos 2010)

Outros Recursos FOAMed

P>Pediatria EM Morsels: Hemorragia pós-tonsillectomia

PEMBLOG: Hemorragia pós-tonsillectomia

Dalesio N. Gestão da hemorragia pós-tonsillectomia. In: Berkow LC, Sakles JC. Cases in Emergency Airway Management Cambridge. Imprensa da Universidade de Cambridge; 2015.

Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Gestão anestésica da amígdala hemorrágica pediátrica. Anestesia pediátrica. 2010; 20(11):982-6. PMID: 20964765

Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Efeito do ácido tranexâmico na hemorragia cirúrgica: revisão sistemática e meta-análise cumulativa. BMJ (Pesquisa clínica ed.). 2012; 344:e3054. PMID: 22611164

Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H. Hemorragia após cirurgia das amígdalas: Um estudo prospectivo multicêntrico The Laryngoscope. 2011; 121(12):2553-2560.

Steketee KG, Reisdorff EJ. Cuidados de emergência para pós-sillectomia e hemorragia pós-adenoidectomia The American Journal of Emergency Medicine. 1995; 13(5):518-523.

Wall JJ, Tay KY. Hemorragia Pós-operatória da Tonsillectomia. Clínicas de medicina de emergência da América do Norte. 2018; 36(2):415-426. PMID: 29622331