Healthcare Clearinghouse: O que é e como pode ajudar

Uma câmara de compensação de cuidados de saúde é essencialmente o intermediário entre os prestadores de cuidados de saúde e os pagadores de seguros. Uma câmara de compensação verifica a existência de erros nas reclamações médicas, assegurando que as reclamações podem ser correctamente processadas pelo pagador. Uma vez estabelecidas as reclamações limpas, as reclamações e quaisquer registos médicos associados são enviados electronicamente a todas as organizações médicas apropriadas. As câmaras de compensação também fornecem a capacidade de receber dados não-padronizados e de os processar em formatos de dados padrão que podem ser ingeridos no sistema de adjudicação dos pagadores.

Não confundir com as câmaras de compensação que facilitam a troca de pagamentos entre bancos e instituições financeiras. As câmaras de compensação de reclamações médicas são diferentes. Nos cuidados de saúde, uma câmara de compensação é imperativa para o processamento de todas as reclamações médicas e registos electrónicos para assegurar uma maior rapidez no processamento de reclamações.

O problema que as câmaras de compensação resolvem

Quais são as razões pelas quais os pagadores e fornecedores utilizam uma câmara de compensação de cuidados de saúde? Este livro branco expõe o que torna as câmaras de compensação de reclamações médicas tão importantes. É também um excelente recurso para informação das câmaras de compensação.

Cada dia milhões de reclamações médicas são apresentadas utilizando milhares de diferentes software de reclamações para enviar reclamações a milhares de diferentes companhias de seguros em todo o país, todas com várias edições e regulamentos específicos do pagador. Isto é um assunto complicado. E ainda mais, tudo isto costumava ser feito através do correio – o USPS. Agora, graças à adopção de processamento electrónico de sinistros e de mandatos HIPAA, o processo de fluxo de trabalho dos sinistros tornou-se mais controlável, através da minimização dos pontos de contacto e da capacidade de acompanhar os sinistros ao longo do ciclo de vida dos sinistros.

Embora as câmaras de compensação tomem o lugar de muitos métodos manuais que em tempos foram críticos para o processamento de reivindicações médicas – como podem ajudar o seu negócio a prosperar e agilizar os processos? Vamos mergulhar em.

São Especialistas da Indústria

As câmaras de compensação de sinistros médicos desempenham um papel essencial no espaço dos cuidados de saúde de hoje. Trabalhar com uma câmara de compensação de reclamações de cuidados de saúde significa que está a contratar com uma organização que compreende o encaminhamento e processamento de reclamações. A sua equipa interna de processamento de reclamações pode não ser capaz de dedicar todo o tempo e energia de que necessita para aprender as entradas e saídas do ofício que uma equipa de câmara de compensação faria. Uma câmara de compensação médica sabe como comunicar entre fornecedores e pagadores; eles compreendem quais as formas que requerem tratamento especial e sabem como verificar o controlo de qualidade. Uma câmara de compensação de boa qualidade permite uma troca de dados sem descontinuidades entre si e as suas redes de prestadores, melhorando e acelerando o processo de reclamações, o que ajuda a aumentar o fluxo de caixa.

São uma Entidade em conformidade com a HIPAA

As entidades em conformidade incluem prestadores de cuidados de saúde, planos de saúde, e câmaras de compensação de cuidados de saúde. Isto significa que devem cumprir os requisitos HIPAA que protegem a segurança e a privacidade de informações de saúde sensíveis. Devem também transmitir certos direitos a esses fornecedores e pagadores relativamente às suas informações de saúde protegidas.

Isto significa também que qualquer negócio que faça negócios com uma entidade coberta, tal como uma câmara de compensação de cuidados de saúde, também cumprirá as directrizes e regulamentos HIPAA. Isto pode ser feito como um acordo assinado, como um acordo de nível de serviço, detalhando a responsabilidade do associado comercial se este não cumprir os regulamentos da HIPAA.

Concentram-se no Controlo de Qualidade

Uma tarefa-chave de uma câmara de compensação de queixas médicas é a eliminação dos dados sobre queixas para assegurar que a informação sensível sobre saúde é exacta e segura. Este passo tem lugar depois de a reclamação de créditos médicos ter sido processada através do seu software de reclamações, após o que expulsa um ficheiro 837, que é a reclamação médica electrónica. Esta reclamação passa pelo processo de controlo de qualidade ao verificarem erros, elementos de dados inconsistentes, e assegura que tudo é exacto antes de a enviar para a conta da câmara de compensação da facturação médica.

As coisas que uma câmara de compensação verifica durante o processo de controlo de qualidade incluem discrepâncias de código ou de fornecedor. Também assegurarão que os dados dos pacientes estão correctos, como nome, localização, idade, etc. Por vezes, um apelido pode acabar por ser contado como um novo paciente em vez de ser combinado com o seu ficheiro existente. Por exemplo, se um paciente preenche formulários como Jenny, mas o seu nome legal completo é Jennifer, as câmaras de compensação certificam-se de que esses registos são combinados e não adicionados como um novo paciente.

Vão também verificar se existem códigos duplicados ou incorrectos que digam ao sistema o que cobrar. Cada serviço deve ter o código de facturação correcto associado para que a reclamação seja processada com precisão. O controlo de qualidade pode impedir que as reclamações sejam negadas ou descartadas, o que é fundamental para manter os fluxos de trabalho racionalizados e firmes.

Para referência, na Smart Data Solutions, as nossas edições de controlo de qualidade dividem-se em três categorias diferentes:

• Edições de Integridade de Dados: Usado para “provocar” erros de introdução de dados. Por exemplo, se a facturação “a partir da data” for posterior à “até à data”, a reclamação é sujeita a uma segunda revisão.
• Edições de Transformação: Isto inclui itens como a análise do nome e a conversão de minutos para unidades para reclamações de anestesiologia.
• Edições de Conformidade de EDI: Isto inclui a aplicação das regras de EDI. Por exemplo, numa UB, um código de ocorrência deve ser acompanhado por uma data de ocorrência.

São os seus defensores da comunicação

Uma câmara de compensação é o seu recurso #1 para qualquer uma das suas perguntas ou questões relativas a uma reclamação. Em vez de um departamento médico interno de facturação ou contabilidade que trate do processamento das suas reclamações médicas, uma câmara de compensação pode estar totalmente imersa em todas as coisas associadas ao processamento das suas reclamações. Não gerem outras funções ou deveres, dedicam-se ao processamento, emissão, e contestação de reivindicações.

Como dissemos anteriormente, são o intermediário entre pagadores e fornecedores. Eles sabem que perguntas fazer, que formulários arquivar, e como contestar devidamente as discrepâncias. Só fazendo o que fazem, as câmaras de compensação podem melhorar enormemente as relações entre os prestadores e as companhias de seguros. Podem resolver rapidamente os problemas com uma comunicação simplificada, o que resulta em pagamentos mais rápidos e menos recusas. O processo de reclamações médicas torna-se incrivelmente mais racionalizado e eficiente ao ter uma câmara de compensação presente e ao comunicar adequadamente com todas as partes necessárias.

Agilizam os fluxos de trabalho ocupados

As câmaras de compensação de sinistros médicos podem ajudar a racionalizar múltiplos fluxos de trabalho numa plataforma e serviço concisos. A apresentação de reclamações médicas e o processamento de facturas podem levar semanas a meses quando processadas manualmente. Não só os fluxos de trabalho em si são racionalizados através de um funil directamente através de uma câmara de compensação, como os pagamentos podem ser processados em dias, e as negações ou disputas podem acontecer muito mais rapidamente.

Se a racionalização do seu processo de reclamações médicas estiver no horizonte, procure as Smart Data Solutions para começar. Podemos tornar o seu negócio mais eficiente do que nunca com soluções simplificadas através dos nossos serviços EDI/Clearinghouse. Preencha este formulário para entrar em contacto!