Abstract
Apresentamos um caso de fractura do tubérculo tibial num jovem atleta masculino com patela bipartida bilateral no pólo inferior (Saupe tipo I) e Doença de Osgood-Schlatter. Foram realizadas redução aberta e fixação interna para restaurar o mecanismo extensor do joelho.
1. Introdução
As lesões do joelho em atletas jovens incluem não só as lesões ósseas típicas de adultos, lesões ligamentares e cartilagens, mas também as lesões da placa de crescimento.
Notícias de osteocondroses múltiplas são encontradas na literatura científica.
Tratamos um doente com osteocondroses múltiplas: patela bipartida e doença de Osgood-Schlatter no joelho esquerdo e patela bipartida no joelho direito.
Fracturas de avulsão do tubérculo tibial são lesões raras na população pediátrica com uma incidência relatada entre 0.4% e 2,7%; representam menos de 1% de todas as lesões de fissuras e são geralmente observadas em adolescentes do sexo masculino que se aproximam da maturidade esquelética com uma musculatura quadricipital bem desenvolvida.
O mecanismo que conduz à avulsão tuberculosa é principalmente representado pela flexão agressiva do joelho durante a contracção do quadríceps ou contracção agressiva do quadríceps quando o pé ipsilateral é fixo .
Fractura da tuberosidade tibial classificada Ogden modificando a classificação Watson-Jones mais comummente utilizada .
Bipartite patella é uma variante óssea bem conhecida. Saupe em 1943 descreveu três tipos de patela bipartida: tipo I no pólo inferior (5%), tipo II na margem lateral (20%), e o mais comum tipo III, no pólo posterioro-superior (75%) .
O tipo I é raro e a sua existência como entidade patológica separada da fragmentação devido à doença de Sinding-Larson-Johansson ou fractura por stress foi posta em causa por Oohashi et al. numa grande série de patelas bipartites e multipartites .
Relatamos um caso de osteocondroses múltiplas complicadas por fractura de tuberculose tibial no joelho esquerdo.
Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso relatado de fractura de tuberculose tibial num paciente com patela bipartida.
2. Apresentação
Um jogador de futebol masculino de 14 anos foi admitido no “Departamento de Primeiros Socorros” com lesão no joelho esquerdo, mostrando dor anterior e inchaço. Durante um jogo de futebol ele desenvolveu subitamente uma dor aguda no joelho esquerdo imediatamente após o pontapé com o pé direito. Não houve trauma directo, mas contracção do quadríceps enquanto o pé ipsilateral era fixo.
O paciente praticava actividades desportivas 4 dias por semana. Negou qualquer história de dor ou inchaço no joelho esquerdo durante o ano anterior, no qual teve um surto de crescimento de 12 cm.
3. Exame
Exame físico mostrou inchaço tanto do joelho esquerdo como da barriga da perna, juntamente com dor no tubérculo tibial. A patela esquerda estava mais alta do que o lado contralateral. O paciente não foi capaz de contrair quadríceps esquerdos, estender o joelho esquerdo, ou caminhar. No joelho direito, não havia inchaço, dor, ou contracção regular dos quadríceps: o joelho direito tinha uma ROM completa. O peso do paciente era de 85 kg e a sua altura de 180 cm (IMC 26).
4. Imaging
Radiografias mostraram patela alta, fractura do tubérculo tibial (Ogden III A), achados radiológicos da doença de Osgood-Schlatter (o tubérculo era alongado e fragmentado), e patela bipartida no pólo inferior (Saupe tipo I) no joelho esquerdo e patela bipartida (Saupe tipo I) no joelho direito (Figuras 1 e 2).
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5. Tratamento
Tratamento operatório foi indicado, e aproximadamente 6 horas após o trauma a avulsão do tubérculo tibial (Ogden III A) foi fixada com um parafuso após redução e remoção do periósteo do leito de fractura.
Segunda geração de cefalosporina foi administrada 30 minutos antes da cirurgia.
P>Pós-operatório, o joelho esquerdo foi imobilizado num gesso e a heparina de baixo peso foi administrada durante 30 dias.
P>Raios-X foi realizado 15 dias e 3 meses após a operação.
O paciente, 2 meses após a cirurgia, iniciou actividades desportivas sem aconselhamento médico e, no seguimento programado aos 3 meses, não teve dores e teve uma boa contracção do quadríceps e uma ROM completa. O joelho esquerdo não estava inchado e a radiografia mostrou união radiográfica (Figura 3).
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Aos 6 meses após a cirurgia, o parafuso foi removido. O parafuso foi dobrado em 15° mas não foi quebrado.
6. Discussão
Tuberosidade da tíbia desenvolve-se a partir de um centro de ossificação secundário. Em contraste com a epífise proximal da tíbia, que se desenvolve em compressão, a tuberosidade tibial desenvolve-se em tracção .
A física proximal da tíbia tem demonstrado fechar-se na direcção posterior para anterior com subsequente progressão do fecho em direcção à epífise tuberculosa que se fecha também na direcção proximal para distal .
Fractura da tuberosidade tibial é mais frequente nos homens e no lado esquerdo .
Não foi demonstrada uma correlação definitiva entre a doença de Osgood-Schlatter e a fractura da tuberosidade tibial. Contudo, a doença de Osgood-Schlatter tem sido relatada como um achado associado à fractura da tuberosidade tibial em quase todos os estudos .
A patela ossifica inicialmente entre os 3 e 5 anos de idade. A ossificação parte de múltiplos focos que rapidamente coalescem .
Os centros de ossificação secundários aparecem como patela bi- ou tripartida com continuidade fibrocartilaginosa apesar da descontinuidade óssea. O estado tardio de maturação é atingido na idade de 10-12 anos.
Oohashi et al. no seu estudo relataram que a patela bipartida era mais comum nos homens (77%) do que nas mulheres (23%) e que o envolvimento bilateral ocorreu em 25%. O envolvimento unilateral foi quase o mesmo em ambos os joelhos .
A patela bipartida patela é ocasionalmente observada em adolescentes e jovens adultos .
Até agora, apenas três autores relataram a patela bipartida Saupe tipo I na literatura mas apenas em pacientes com menos de 12 .
Tauber et al. dizem que a separação traumática da patela bipartida ocorre quando a ligação cartilaginosa entre os centros de ossificação é enfraquecida por microtrauma recorrente, inflamação, ou stress crónico .
O nosso paciente apresentou múltiplas osteocondroses, e estas perturbações na literatura estão relacionadas com stress excessivo e repetido no mecanismo extensor em atletas em crescimento. A patogénese destas doenças deve-se à perturbação traumaticamente induzida que ocorre mais facilmente quando o surto de crescimento rápido está presente.
O nosso paciente tinha 14 anos de idade e sabe-se que a maturação da patela é atingida na idade de 10-12 anos, enquanto que a fisiodese ocorre numa idade mais tardia (aproximadamente 14 anos de idade).
O seu surto de crescimento e actividades desportivas causaram um stress crónico no mecanismo extensor.
Notou uma fractura do tubérculo tibial após contracção agressiva do quadríceps com o pé ipsilateral fixado ao solo: as forças de tracção actuaram em todo o mecanismo extensor, mas a ligação cartilaginosa entre os centros de ossificação da patela era mais resistente do que a interface fiseo/metafisária.
Na nossa opinião, isto levou a uma fractura do tubérculo tibial em vez da separação traumática da patela.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.
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