Exemplos de padrões de cuidados: Obstetrícia, Ginecologia, Perinatal, Medicina Neonatal

P>Padrão de Cuidados – Nascimentos Múltiplos

p>Mães com nascimentos múltiplos são muito mais susceptíveis de serem hospitalizadas com complicações tais como pré-eclâmpsia e embolia pulmonar. Um elevado grau de trigémeos e quadrigémeos tem pelo menos uma criança com uma deficiência grave, como a paralisia cerebral. Por conseguinte, é extremamente importante que a obstetra/ginecologista seja extremamente cuidadosa na monitorização da mãe grávida com múltiplos filhos. O ultra-som no primeiro trimestre é certamente recomendado para fins de diagnóstico e determinação da amnionicidade e corionicidade, excluindo gémeos monoamnióticos e perda precoce do feto. No segundo trimestre, torna-se importante na detecção de anomalias, crescimento anormal ou gémeos dicoriónicos, avaliação do colo do útero, avaliação do volume de líquido amniótico e testes genéticos. No terceiro trimestre, a ecografia é importante para determinar o crescimento fetal anormal, a vigilância fetal anti-parto e a avaliação do colo do útero. É importante diagnosticar a amnionicidade e a croionicidade, o número e a posição dos fetos, o número e a posição das placentas, a espessura da membrana, o sexo dos fetos e confirmar os gémeos monoamnióticos. Quando há gravidezes gémeas, um colo do útero inferior a 25 mm às vinte e quatro semanas sugere um parto antes das trinta e duas, trinta e cinco e trinta e sete semanas. O exame digital não é tão objectivo. É evidente que não é fácil examinar gémeos e é ainda mais difícil com trigémeos ou quadrigémeos.

A prática geral OB/GYN deve ser extremamente cuidadosa após partos múltiplos sem alguma especialização envolvida. O não diagnóstico adequado, uma datação incorrecta, a falta de reconhecimento das implicações de amnionicidade e corionicidade, a não detecção de anomalias e a não prestação de aconselhamento genético para gémeos pode certamente levar a alegações de má prática. É também importante para a OB/GYN educar o doente sobre questões/riscos de trabalho pré-termo. A falha ou atraso no diagnóstico deste problema, a não administração de esteróides ou o uso inadequado de terapia Tocolítica ou o uso inadequado de cerclagem também pode levar a alegações de negligência médica. Além disso, é necessário um acompanhamento atento dos gémeos que estão a ser tratados para trabalho a termo, quer dentro ou fora do hospital. A OB/GYN deve ter experiência na gestão de trabalho a termo em gémeos ou enfrentar a perspectiva real de uma reclamação a ser feita. O atraso na transferência de um paciente para uma instalação de nível superior, a fim de evitar lesões pós-parto devido à falta de cuidados neonatais especializados, também pode levar a reclamações contra a obstetrícia/Ginecologia e/ou o hospital. Outras questões envolvidas em situações de parto múltiplo incluem a falta de experiência na realização do parto vaginal, a falta de aconselhamento adequado da mãe sobre as suas várias opções para o parto, a falta de ultra-sons no trabalho de parto e no parto, a falta de dois médicos OB/GYN disponíveis para um parto vaginal gémeo, a falta de monitorização adequada em intervalos apropriados do segundo gémeo a dar à luz e a falta de preparação para uma possível cesariana de emergência do segundo gémeo.

A OB/GYN pode esperar ser questionada sobre a sua perda de rendimentos pela sua incapacidade de encaminhar uma situação de nascimento múltiplo para um especialista no caso de ocorrer um problema. Um júri certamente não gostaria de ouvir ou suspeitar que um médico não encaminhou uma paciente para um especialista apenas porque estava preocupado com uma perda de rendimentos.

Padrão de Cuidados – Ressusitação de Lactentes Prematuros

Felizmente, existem alterações significativas na fisiologia cardíaca e respiratória associadas ao nascimento de uma criança. Estas podem incluir a eliminação do líquido pulmonar, diminuição da pressão da artéria pulmonar, aumento da resistência vascular sistémica. Estas e outras alterações podem ser atrasadas devido à prematuridade. É importante que a OB/GYN reaja rapidamente e reconheça a insuficiência cardio-respiratória e a necessidade de ressuscitação imediata. Claramente, a intervenção imediata de uma criança em problemas cardio-respiratórios pode ter consequências de longo alcance em cursos neonatais posteriores.

O padrão de cuidados para uma OB/GIN nesta situação é, baseado nas melhores provas científicas disponíveis, a fim de intervir adequadamente com esforços de reanimação adequados. É importante, por exemplo, que a OB/GYN mantenha a temperatura dentro de uma gama normal no momento do nascimento, isto torna-se então importante também na ressuscitação neonatal. Infelizmente, uma criança prematura pode ter a sua temperatura corporal a cair rapidamente na sala de parto. Isto pode resultar em consequências catastróficas, incluindo a morte. O OB/GYN deve compreender e preparar-se para que a temperatura central da criança diminua rapidamente devido às perdas evaporativas do corpo húmido. Além disso, o ambiente frio da sala de parto pode também causar perdas de calor radiantes e convectivas. Estudos têm demonstrado que uma criança nua, húmida, a termo, perde significativamente a temperatura da pele e a temperatura central nos trinta minutos seguintes ao nascimento. Embora algum grau de arrefecimento seja apropriado para o início da respiração e estimulação da função tiroideia e por vezes possa ser útil para o termo bebé em risco de possível lesão cerebral, a manutenção da temperatura corporal a 37 graus centígrados ou perto deles tem sido sugerida como o padrão adequado de cuidados para recém-nascidos. Um recém-nascido pré-termo tem mais dificuldade em manter a temperatura do que um recém-nascido a termo por vasoconstrição periférica. Por conseguinte, é muito importante para a saúde do bebé pré-termo reduzir a hipótese de hipotermia e manter a temperatura corporal apropriada imediatamente após o nascimento. Por conseguinte, seria importante dispor de calor externo, tal como aquecedores radiantes, para proporcionar esta consistência necessária. Para bebés pré-termo, pode também ser aconselhável ter o bebé envolvido em polietileno transparente com uma elevada taxa de transmissão de calor radiante; contudo, seria importante monitorizar também a temperatura do bebé porque esta técnica pode produzir uma temperatura elevada.

Um bebé prematuro é muito vulnerável a lesões pulmonares. Um pneumotórax pode desenvolver-se em doença pulmonar crónica. Por conseguinte, é muito importante para a OB/GYN gerir o bebé inicialmente de uma forma correcta para prevenir doenças pulmonares crónicas; contudo, o médico deve ter o cuidado de evitar uma inflação pulmonar excessiva. Caso o médico esteja convencido de que é necessária uma ventilação contínua, a pressão positiva e expiratória deve ser utilizada rapidamente, a fim de evitar a deflação completa dos pulmões no final da expiração, bem como o estabelecimento e manutenção da capacidade residual funcional. Caso contrário, a subsequente doença da membrana hialina pode resultar em.

P>Infracções prematuras de respiração espontânea apresentam outros problemas. Muitas vezes, é utilizada uma intubação endotraqueal para reanimação. Se um bebé não for intubado, pode ser aplicado um procedimento conhecido como pressão contínua e expiratória. No entanto, este procedimento ainda se encontra em fase de desenvolvimento. Há preocupação, por exemplo, com a morbilidade de outros órgãos com o uso de pressão expiratória contínua.

Muitos especialistas estão preocupados com os efeitos adversos de cem por cento de oxigénio no que diz respeito à fisiologia respiratória, circulação cerebral e danos nos tecidos causados pelos radicais livres de oxigénio. Da mesma forma, existem preocupações sobre os danos dos tecidos causados pela privação de oxigénio. Por conseguinte, a administração cuidadosa de uma concentração variável de oxigénio parece ser o padrão de cuidados. No entanto, deve ser acompanhada de perto para que o oxigénio em excesso não seja utilizado especialmente no bebé prematuro. Finalmente, a dosagem e administração adequadas de medicamentos é importante no que diz respeito à reanimação do recém-nascido pré-termo. A epinefrina é normalmente fornecida por acesso venoso. Embora também se saiba que é fornecida por via endotraqueal, este não é o procedimento aceite actualmente.

Standard of Care – Cervical Cancer

Existem vários factores de risco envolvidos no que diz respeito ao cancro do colo do útero. Em primeiro lugar, são a actividade sexual, o consumo de cigarros e as alterações do sistema imunitário. O American College of Obstetricians sugere que o rastreio anual de citologia três anos após o início da actividade sexual é necessário, mas não mais tarde do que vinte e um anos de idade. As mulheres com menos de trinta anos de idade devem fazer o rastreio todos os anos, as mulheres entre os trinta e os três anos de idade podem fazer o rastreio de dois em dois ou de três em três anos, desde que não haja antecedentes de problemas, não haja infecção pelo VIH e tenham três esfregaços de papanicolaou negativos.

Tratamento da fase para o cancro do colo do útero da fase IA1 sugeriria a necessidade de histerectomia total ou biopsia de cone; para IA2, IB1 uma histerectomia radical, traquelectomia radial ou radioterapia; para o tratamento da fase IB2 quimio-radiação seguido de histerectomia total. Alguns especialistas, contudo, sugerem que uma histerectomia radical da fase IB2 seria apropriada seguida de radiação e quimioterapia.

Complicações após uma histerectomia radical poderiam incluir lesões importantes do tracto urinário, perda de sangue, disfunção da bexiga, bem como outros problemas potenciais. O médico assistente deve compreender, no entanto, que as histórias sexuais não são muitas vezes muito exactas, é evidente que a história sexual dos parceiros do paciente é quase impossível de descobrir. A maioria dos especialistas concorda que a cirurgia conservadora seria apropriada para o carcinoma descoberto muito cedo. Alguns sugerem o uso potencial da traquelectomia radical para doentes da fase IA2 e doentes seleccionados com IB. No entanto, é evidente que a terapia multi-modalidade é standard.

Standard of Care – Early Detection of Fetal Malformations

Fetal sonography can provide valuable information regarding malformations in the fetus. Além da anatomia, o sonógrafo deve procurar o volume do líquido amniótico, a placenta, a apresentação fetal, o cordão umbilical, o colo do útero, a idade gestacional e o crescimento e o útero materno e adnexa. Após dezoito semanas, o sonógrafo pode olhar muito mais claramente para a cabeça e pescoço, a anatomia do cérebro, o lábio e paleta, o coração, incluindo as quatro câmaras de visão do coração, as vias de saída do coração, o abdómen incluindo o estômago, rins, bexiga, cordão umbilical, a coluna vertebral e as extremidades incluindo a presença ou ausência de braços ou pernas. Infelizmente, muitos profissionais médicos são incapazes de ler adequadamente os filmes de sonografia. Frequentemente não identificam várias áreas problemáticas. Se não conseguirem ler os resultados da sonografia, devem encaminhar a paciente para um especialista quando se suspeita de qualquer anomalia.

Standard of Care – Breast Cancer

O diagnóstico de cancro da mama é facilmente uma das razões mais comuns pelas quais os médicos são processados por negligência médica. Obviamente, a paciente deve revelar quaisquer problemas específicos que tenha em relação aos sinais ou sintomas actuais de cancro da mama que possam não ser óbvios ou aparentes para o médico examinador. O historial e o exame físico devem ser um exame minucioso, preciso e bem documentado. Se houver um achado suspeito, é necessária uma intervenção imediata. Se houver conclusões ambíguas ou menos específicas, a gestão do problema exigiria ainda um plano deliberado. O desconhecimento da avaliação da mama exigiria que o médico encaminhasse a paciente para um especialista. As notas que documentam o exame que são ilegíveis são praticamente sempre consideradas ambíguas. A localização de quaisquer quistos descobertos deve não só ser declarada no registo escrito, mas também reflectida num desenho da própria mama. Por outro lado, se as notas clínicas não sugerirem claramente um local separado para uma suposta massa benigna, que foi eventualmente determinada como sendo maligna, o médico poderia facilmente encontrar-se no meio de uma alegação de má prática. Além disso, é da responsabilidade do médico comunicar claramente os resultados do exame com o paciente e documentar a comunicação. Além disso, o médico deve dizer ao doente quais são as limitações inerentes ao exame, para que possam ser tomadas outras medidas de diagnóstico, se consideradas apropriadas. A mamografia de rastreio também pode ser exigida, dependendo do historial familiar ou de outras circunstâncias, para assegurar que não há nenhuma reivindicação ou especulação de que o cancro poderia ter sido determinado mais cedo.

Se um médico aceitar um doente numa base de auto-referência, esse médico tem o dever de fornecer o exame físico e comunicar os resultados ao doente. Além disso, um médico não pode simplesmente confiar num estudo normal de imagem ou de rastreio onde existe uma massa clinicamente suspeita. Pelo contrário, a descoberta de uma massa suspeita obriga necessariamente o médico a prosseguir a investigação e a intervenção.

p>Quando existem estratégias de gestão alternativas disponíveis e se sugere uma descoberta benigna, seria claramente uma violação do padrão de cuidados a não considerar estratégias de gestão alternativas. Portanto, se o médico observasse uma massa sólida, um diagnóstico dos tecidos seria o padrão de cuidados adequado. A massa crescente causaria certamente mais suspeitas do que a informação no rastreio mamográfico. No caso de um médico recomendar uma biópsia, essa recomendação deve ser claramente documentada nos seus registos. Além disso, o diagnóstico dos tecidos seria necessário para considerar a cirurgia. Mesmo quando não existe uma área de maior preocupação num exame inicial, se um seio for considerado grumoso ou acidentado, isto deve fornecer informação suficiente para o médico fazer exames de seguimento em intervalos mais curtos do que os que poderiam ser necessários.

A interpretação da mamografia está também sujeita a um padrão razoável de exigência de cuidados. Se as anomalias forem adequadamente determinadas, devem ser caracterizadas como tal na leitura. As amostras de tecido colhidas para as várias técnicas utilizadas para determinar os resultados da biopsia também têm um efeito em possíveis alegações. Mesmo que os resultados dos testes sejam negativos mas os resultados das amostras sejam de aspiração fina da agulha ou biópsia do núcleo mas sejam inconsistentes com um curso clínico ou achados mamográficos, pode ser necessário um acompanhamento contínuo.

Embora a cessação da relação do médico paciente após um exame mamário normal possa aliviar o médico de mais responsabilidades, um médico não pode simplesmente abandonar a paciente e deixar de acompanhar ou encaminhar a paciente se uma anormalidade clínica tiver sido observada. De facto, dependendo do estado da paciente, uma responsabilidade mais elevada pode resultar da parte do médico. Um médico que normalmente não lê mamografias e/ou não é especialista, ainda tem o dever de encaminhar uma doente para um especialista, particularmente tendo em vista um teste que possa ser positivo. Além disso, se a condição clínica de um doente sugerir claramente uma massa crescente e houver um relatório de biopsia negativo, é responsabilidade do médico ver esta discrepância no relatório e reavaliar opções de gestão adicionais. Isto é particularmente verdade quando são utilizadas técnicas de amostragem limitada de tecidos.

Standard of Care – Informed Consent

Existem vários requisitos de consentimento informado, incluindo lei estadual, lei federal, normas hospitalares, ACOG, Código de Ética da Associação Médica Americana e regulamentos da Food and Drug Administration. A lei comum de Maryland em vários casos exige que o médico revele ao seu paciente a natureza da doença, a natureza do tratamento proposto, a probabilidade de sucesso da terapia contemplada e as suas alternativas, e o risco de consequências infelizes associadas a tal tratamento. A fim de prevalecer num pedido de consentimento informado, o paciente deve ser capaz de provar que não houve necessidade urgente do tratamento médico, o médico não informou o paciente sobre os riscos materiais do tratamento, uma pessoa razoável na posição do paciente não teria consentido no tratamento se o médico tivesse revelado todos os riscos, e as lesões do paciente estavam causalmente relacionadas com o tratamento. 42 CFR, secção 482.51 indica que os hospitais que participam no programa Medicare devem dar o consentimento informado aos seus pacientes. As normas da JCAHO e a Carta de Direitos do Paciente da Associação Hospitalar Americana sugerem também a necessidade de consentimento informado. ACOG no seu boletim técnico # 136 indica a necessidade do consentimento informado. O Código de Ética da Associação Médica Americana E-8.08 e E-10.01 estabelece normas semelhantes para os seus membros. O consentimento informado é necessário para cirurgia, modo de parto de um bebé, anestesia, medicamentos, testes que implicam riscos, aconselhamento médico baseado em testes, quem fará o procedimento sugerido, ensaios clínicos, condições que aumentam o risco de um mau resultado, qualquer nova tecnologia ou equipamento sugerido e qualquer mudança na condição ou plano de tratamento é indicado. Muitas vezes um médico irá sugerir que o consentimento informado não foi necessário porque o tratamento era de uma situação de emergência. Por vezes, o médico pode indicar que o paciente consentiu verbalmente com o regime de tratamento. Estas conversas devem ser sempre documentadas. Em praticamente todos os casos, a aprovação escrita do paciente deve ser obtida mesmo que muitos hospitais tenham um formulário de consentimento geral,

p>O Tribunal de Recurso esclareceu os requisitos de consentimento informado para cirurgia e tratamento médico. Até aqui, partiu-se do princípio de que era necessário haver uma bateria física para prevalecer num caso de consentimento informado. O Tribunal de Recurso, contudo, declarou que tal não era necessário. A invasão física não é necessária para prevalecer num processo de consentimento esclarecido. Isto anula essencialmente os casos anteriores Reed v. Camagnolo e Arrabal v. Crew – Taylor, que sugeriram a necessidade de haver uma prova de tratamento invasivo afirmativo. Ver McQuitty, a minor, et al. v. Spangler, et al., No. 137, September Term 2008. Statute of Limitations-Medical Malpractice-Maryland

(Courts and Judicial Proceedings Article, MD Code, § 5-109)

§ 5-109. Acções contra os prestadores de cuidados de saúde –

1. Limitações. Uma acção por perdas e danos por danos resultantes da prestação ou não prestação de serviços profissionais por um prestador de cuidados de saúde deve ser intentada dentro do primeiro período de:
   1. Cinco anos da data em que o dano foi cometido; ou
   2. Três anos da data em que o dano foi descoberto.
2. Acções por requerentes com idade inferior a 11 anos. Salvo o disposto na subsecção (c) desta secção, se o requerente tiver menos de 11 anos de idade no momento em que o dano foi cometido, as limitações de tempo prescritas na subsecção (a) desta secção terão início quando o requerente atingir a idade de 11 anos.
3. Excepções às limitações de idade em certas acções.
   1. As disposições da subsecção (b) desta secção não podem ser aplicadas a uma acção de indemnização por um dano:
      1. Ao sistema de reprodução do queixoso; ou
      2. Aausado por um objecto estranho negligentemente deixado no corpo do queixoso.
   2. Numa acção de indemnização por um dano descrito nesta subsecção, se o requerente tinha menos de 16 anos de idade no momento em que o dano foi cometido, as limitações de tempo prescritas na subsecção (a) desta secção começarão quando o requerente atingir a idade de 16 anos.
4. Efeito da acção de indemnização. Para efeitos da presente secção, a apresentação de uma reclamação junto do Gabinete de Resolução Alternativa de Litígios dos Cuidados de Saúde em conformidade com § 3-2A-04 do presente artigo será considerada a apresentação de uma acção.
6. Efeito de outras disposições. As disposições do § 5-201 do título relativas a uma causa de acção de um menor não podem ser interpretadas como limitando a aplicação da alínea (b) ou (c) da presente secção. **
7. Aplicação. Nada contido nesta secção pode ser interpretado como limitando a aplicação das disposições da:
   1. § 5-201 deste título que dizem respeito a uma causa de acção de um incompetente mental; ou
   2. § 5-203 deste título ***

* § 3-2A-04 é o subtítulo Alegações de Práticas Mentais de Cuidados de Saúde
** § 5-201 refere-se a uma pessoa com uma deficiência, tal como um menor ou um incompetente mental. Exige que uma queixa seja apresentada dentro do menor de três anos ou o período de limitações aplicável após a data da deficiência ser removida.
*** § 5-203 refere-se à ignorância de qualquer causa de acção induzida por fraude. Se a fraude estiver envolvida, a causa da acção é considerada como acumulada no momento em que a parte descobriu, ou pelo exercício da diligência normal deveria ter descoberto a fraude.

P>Posição especial de limitações (excepções ao estatuto normal de 3 anos sob Tribunais e Processo Judicial, § 5-101) :

1. Implantes mamários – ver § 5-116. Há limitações de 180 dias a partir da data de conclusão de um período de exclusão numa acção colectiva ou qualquer mediação não vinculativa numa acção colectiva que precisa de ser considerada.
2. Abuso Sexual. Refere-se ao § 5-701 do Artigo do Direito de Família para definição. Prevê um estatuto de limitações de 7 anos a partir da data em que a vítima atinge a maioridade. A memória reprimida não é uma deficiência, a menos que a vítima seja louca e incapaz de gerir os seus próprios assuntos. Doe v. Maskell, 342 Md. 684, 679 A. 2d 1087 (1966), 519 U.S. 1093, 117 S. Ct. 770, 136 L. Ed. 2d 716 (1997); Doe v. Archdiocese de Wash., 114 Md. App. 169, 689 A. 2d 634 (1997).

li> Assault, Libel, or Slander. Deve ser arquivado no prazo de um ano a contar da data em que é acumulado. Num contexto de negligência médica, se um queixoso consentiu num procedimento e outro procedimento foi realizado, a prescrição seria a prevista no § 5-101. A cirurgia adicional não foi considerada como uma agressão não consentida. Lipscomb v. Memorial Hosp., 733 F. 2d 332 (4thCir. 1984).

3. Intentional Infliction of Emotion Distress. Aplica-se o estatuto de três anos. Robinson v. Vitro Corp., 620 F. Sup. 1066 (D. Md. 1985).
4. Responsabilidade pelo Produto Surge numa Jurisdição Estrangeira. Ver § 5-115. Se uma causa de acção surgir noutra jurisdição e for apresentada por um não residente em Maryland, o estatuto de limitações do Estado do não residente controlará se for inferior ao nosso estatuto de limitações de Maryland. Existem algumas excepções.

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Recursos

li>Li>Círculos de Maryland Locais dos Tribunais de MarylandLi>Círculos de Maryland Locais dos Tribunais DistritaisLi>Tribunal de Apelações de MarylandComissões Administrativas Diversas ou Divisão de Audiências em D.C. Tribunal Superior do Distrito de Colúmbia Tribunal de Recurso do Distrito de Colúmbia
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