“Doc” Holliday: Uma História de Tuberculose, Dor e Auto-medicação no Oeste Selvagem

Como muitos dos nossos leitores sabem, “Doc” Holliday foi um jogador profissional que trabalhou nos salões e salas de jogo do gado e das cidades mineiras da fronteira ocidental entre 1873 e 1887.1 O que os leitores podem não saber é que Holliday também sofreu de dores debilitantes causadas pela infecção crónica por tuberculose (TB).1-8 Doc Holliday foi sem dúvida as personagens mais intrigantes e coloridas da era do “Oeste Selvagem”, e uma revisão da sua vida, saúde e problemas de dor proporciona uma oportunidade educacional única. Pode surpreendê-lo, mas este ícone ensina-nos muito sobre a dor. Ele poderia ser a criança do protótipo do paciente que tem uma doença crónica, eventualmente desenvolve dor intratável, e sabe que tem pouco tempo de vida. É raro termos a oportunidade de dissecar e estudar a história de um doente com dor desde o nascimento até à morte -Doc Holliday deixou-nos este presente.

Para ser um melhor analgésico, leia sobre o caso instrutivo de Doc Holliday. Depois de estudar o seu caso, nunca se abordará um paciente de dor crónica da mesma forma.

John Henry Holliday nasceu a 14 de Agosto de 1851 numa família aristocrática do sul, na pequena cidade de Griffin, Geórgia.2 Holliday teve uma educação clássica e foi educado no Instituto Valdosta, uma escola para filhos de cavalheiros do sul, em Valdosta, Geórgia.2 Para além de matemática e ciência, foi-lhe ensinado grego, latim e francês. Quando Holliday era um rapaz, o seu tio John Stiles Holliday, MD, que era médico, deu-lhe um revólver Colt de 1851, que ele aprendeu a usar habilmente. Quando era adolescente, Holliday mudou-se para a casa do seu tio, onde uma jovem criada mulata chamada Sophie Walton o ensinou e ao seu irmão a jogar às cartas. Ela ensinou-lhes jogos chamados “Up and Down the River” e “Put and Take”, que eram semelhantes ao jogo de cartas Faro. Ela ensinou-os a contar as cartas na pilha de madeira morta (descarte) e a lembrar quais as cartas que ainda não tinham sido jogadas. Holliday tinha um espírito competitivo intensivo, bem como uma memória notável e capacidade matemática.

Holliday frequentou o Colégio de Cirurgia Dentária da Pensilvânia no final da adolescência, tendo obtido o seu diploma a 1 de Março de 1872.2 Praticou medicina dentária na Geórgia antes de se mudar, em 1873, para Dallas, onde se tornou sócio dentista do Dr. John A. Seegar. No seu primeiro ano de prática dentária, Holliday começou a frequentar estabelecimentos de jogo e descobriu que o jogo era mais lucrativo e excitante do que a odontologia. Holliday recebeu o apelido “Doc” dos seus amigos e conhecidos nos salões de jogo, que preferiram chamar-lhe “Doc” em vez de Dr. John Holliday.

p>Vida como Jogador
A vida de um jogador profissional na Fronteira Ocidental era perigosa – os jogadores perdidos eram muitas vezes inebriados, tomavam umbrage, e estavam prontos para lutar. Ao longo do caminho, Holliday tinha desenvolvido uma reputação de pistoleiro mortífero. A sua notoriedade a longo prazo deriva principalmente da sua participação no tiroteio no OK Corral, que teve lugar em Tombstone, Arizona, a 26 de Outubro de 1881.1,5 Se não fosse este acontecimento singular, que durou todos os 30 segundos, Doc Holliday e Wyatt Earp teriam provavelmente morrido na obscuridade. Como se verificou, este tiroteio capturou durante muito tempo a intriga e o fascínio do público americano.1-8 Inúmeros filmes, livros, artigos e canções foram escritos sobre o assunto, o que muitas vezes dificulta o relato dos factos a partir da ficção (ver Facto da Ficção no final deste artigo).1-12

Porque tanto tem sido escrito sobre Doc Holliday, muito dele conflituoso, é muitas vezes difícil obter uma imagem clara da sua aparência pessoal, comportamento e comportamento.1-8 Nas suas memórias, Wyatt Earp descreveu Holliday desta forma: “Era um dentista que por necessidade tinha feito um jogador, um cavalheiro que a doença tinha feito um vagabundo de fronteira, um filósofo que a vida tinha feito uma sagacidade cáustica, um sujeito longo, magro, louro de cinzas quase morto com o consumo e, ao mesmo tempo, o jogador mais hábil e o homem mais nerd, mais rápido e mais mortal com uma arma de seis tiros que já conheci “7

Há desacordo sobre quais as fotos de “Doc” que são legítimas.7 A sua verdadeira imagem foi dramaticamente alterada em muitos filmes sobre ele, por isso incluí várias citações de várias pessoas numa tentativa de capturar a verdade. Talvez a melhor citação para separar os factos da ficção seja uma de W.B. (Bat) Masterson, xerife de Dodge City e Pueblo, Colorado, que conhecia pessoalmente Holliday. Considerando a tuberculose de Doc, Masterson descreveu-o como um “fraco físico que não poderia ter chicoteado um rapaz saudável de 15 anos numa luta de socos, por favor”. Contraste isto com o número de actores robustos que Hollywood escolheu para interpretar Doc incluindo Kirk Douglas, Jason Robards, Victor Mature, Caesar Romero, e Stacy Keach.

Apenas o quanto a sua dor e problemas de saúde influenciaram o seu temperamento e comportamento será sempre uma questão de debate, mas pareceu a este autor ser primordial na formação da sua curta vida. Há uma notável consistência entre as biografias sérias de “Doc’s” sobre os seus problemas de saúde, que permitiram a este autor analisar medicamente e relatar o seu caso do ponto de vista da prática da dor.1-8

p>História da Saúde e da Dor de “Doc’s”
Problemas de saúde de “Doc’s” começaram no nascimento – ele nasceu com um lábio fendido e possivelmente com um palato fendido.2 O seu lábio foi reparado cirurgicamente e a família de “Holliday” levou tempo e esforço para o ensinar a falar correctamente. Se havia um aspecto genético no seu defeito de nascença nunca será conhecido, mas acredita-se geralmente que os genes e o ambiente desempenham um papel no desenvolvimento destas fendas orofasciais.

O segundo acontecimento importante, mas crítico, na vida de Holliday foi a morte da sua mãe Alice da tuberculose em 1866 quando ele tinha 15 anos.2 Ele tinha estado muito próximo da sua mãe, porque durante muitos dos seus anos de formação o seu pai estava fora a lutar pelo Sul na Guerra Civil. Aos 21 anos de idade, enquanto exercia medicina dentária na Geórgia, Holliday começou a perder peso. Inicialmente atribuiu isto à sua agenda activa. Cerca de 6 meses mais tarde, no Verão de 1873, desenvolveu uma tosse irritante que o obrigou a tirar algum tempo da sua prática dentária. Quando a tosse não diminuiu, ele procurou o seu tio, Dr. John Stiles Holliday. Usando um estetoscópio e um broncoscópio, ele diagnosticou Holliday com tuberculose pulmonar,2 que na altura era comummente chamada “tuberculose” ou “phthisis pulmonales “13,14

p>Embora a ciência do contágio fosse mal compreendida na altura, a família Holliday acreditava que os seus problemas estavam de alguma forma relacionados com a tuberculose que matou a sua mãe. Foi apenas em 1882 que Robert Koch, que já tinha identificado a causa bacteriana do carbúnculo, identificou o bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) como o agente responsável pela tuberculose (Figura 1).14 O tratamento recomendado pelo tio de Holliday foi o oferecido pelo Dr. George Bodington (1799-1882) e pelo famoso Dr. Benjamin Rush de Filadélfia.13,14 Consistia num clima de ar quente e seco combinado com uma dieta nutritiva, uma quantidade moderada de vinho, e um descanso prolongado durante a convalescença. É claro que o Doc não seguiu completamente este conselho, considerando que passou grande parte da sua vida a ficar acordado até tarde e a viver em salas cheias de fumo. De extrema importância é que Holliday foi informado que se permanecesse no clima quente e húmido da Geórgia viveria cerca de 6 meses, mas poderia prolongar este tempo até 2 anos se se mudasse para oeste para um local mais seco e árido. Por outras palavras – a sua mão foi forçada; não teve outra escolha senão mudar-se.

Num dia quente e húmido de Atlanta, em Setembro de 1873, embarcou nos caminhos-de-ferro do Oeste e do Atlântico; destino – Dallas, Texas.2 Não havia bilhete de regresso. Foi recebido no depósito do comboio de Dallas pelo seu parceiro dentário Dr. Seegar. Devido ao seu estado de consumo, que frequentemente provocava episódios de tosse, bem como uma longa depressão, não pôde construir grande parte de uma clínica dentária. Assim, voltou-se para a “vida desportiva”

p>Sobre a TB
De acordo com os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), um total de 10.528 casos de TB (uma taxa de 3,4 casos por 100.000 pessoas) foram notificados nos Estados Unidos em 2011.15 Tanto o número de casos de TB notificados como a taxa de casos diminuiu em relação a 2010, representando um declínio de 5,8% e 6,4%, respectivamente. Este é o número mais baixo registado desde 1992, quando o ressurgimento da tuberculose atingiu o seu auge nos Estados Unidos. O aumento da tuberculose tem sido observado predominantemente entre a população dos EUA nascida no estrangeiro. O CDC informa que 62% dos casos de TB registados em 2011 ocorreram em pessoas nascidas no estrangeiro. A taxa de TB entre as pessoas nascidas no estrangeiro (17,2 casos por 100.000) foi aproximadamente 11,5 vezes mais elevada do que entre as pessoas nascidas nos EUA (1,5 casos por 100.000).

P>Pesar de ser menos comum hoje do que durante meados do século XIX, a TB continua a ser uma doença horrível e dolorosa. A doença pode ser aguda ou crónica e geralmente ataca as vias respiratórias, embora outras partes do corpo, tais como o cérebro, os rins e a coluna vertebral, possam ser afectadas. Os sintomas (febre, perda de peso, etc.) são causados pelas toxinas produzidas pelo organismo infectante, que também causam a formação de nós característicos compostos por uma massa de células e tecido morto.

Na maioria dos casos actuais, a tuberculose é tratável e curável. Apesar da melhoria na gestão médica, no entanto, a tuberculose continua a ser uma doença infecciosa mortal. O CDC relatou que houve 529 mortes por TB em 2009, o ano mais recente para o qual estes dados estão disponíveis; isto representou um declínio de 10% em comparação com 2008.15 Outro factor de confusão hoje em dia é o aparecimento da TB multi-resistente e da TB extensivamente resistente aos medicamentos, o que deixa os pacientes mais fracos com muito poucas opções de tratamento.

Pain da doença vem à medida que os bacilos da tuberculose invadem o tecido nervoso; além disso, a tosse incessante pode causar costelas fracturadas, tecido pulmonar rompido, e irritação dos nervos frênico, vaginal, e intercostal. O conhecido escritor e historiador ocidental, Bob Boze Bell, dá uma descrição do “consumo” no seu livro de 1994, The Illustrated Life and Times of “Doc” Holliday.5 Seria difícil descrever melhor a tuberculose não tratada, por isso é dada aqui textualmente:

“O consumo pode passar despercebido durante algum tempo, especialmente se a tendência para a negação for seguida. A fadiga é cada vez mais pronunciada à medida que o apetite de alguém parece desaparecer. Sente-se “fora de si” e apegado. Os períodos de febre vêm e vão. Acorda-se na calada da noite encharcado em suor. De manhã, asfixiar, tossir e cuspir, no início líquido aquoso, mais tarde sangue e pedaços de tecido pulmonar, agastam a pessoa que sofre. O peito sente-se como se estivesse a implodir e a dor de tudo isto leva muitos a álcool para um descanso temporário. Para coroar tudo isto, muitos pensavam que a doença era resultado de um laxismo moral. Composto pelo terror do contágio, o consumidor torna-se algo como um pária – um “pulmão” desprezado na e para a sua enfermidade”

Como foi relatado, Holliday foi fisicamente afectado pela sua doença de consumo ao longo dos seus 14 anos como jogador profissional na Fronteira Ocidental. Dificilmente podia lutar com socos, pelo que aparentemente se tornou o pistoleiro mais mortífero e temido da época. John C. Jacobs, um colega jogador e operador de casino disse do Doc: “Este colega Holliday era um consumista e um bebedor duro, mas nem o licor nem os insectos pareciam incomodá-lo. Ele podia por vezes ser a capela mais gentil e afável que alguma vez viu, e outras vezes era azedo e rude, e cortava-lhe logo a garganta com uma faca de aspecto vil, que trazia sempre consigo, ou atirava-lhe com uma derringer de barril duplo de calibre 41 que guardava sempre no bolso do colete.”3 Jacobs descreve um homem volátil que tem exacerbações de dor intolerável, bem como oscilações de humor e hostilidade.

“Doc” Holliday viveu até aos 36 anos de idade, cerca de 14 anos mais do que se previa que viveria. Os seus principais tratamentos medicinais foram o álcool e o ópio. Para a tosse e dor da tuberculose, que é uma doença de exacerbações e remissões, o álcool e o ópio eram os únicos tratamentos potentes disponíveis na altura.13,14 Muito tem sido escrito sobre a ingestão de álcool “Doc”, incluindo referências ao facto de estar intoxicado por vezes e beber até 4 quartos de whisky por dia.1,3,4 Ele é chamado de alcoólico por vários escritores. Há, no entanto, outro lado nas suas alegações. A sua companheira de direito comum, Kate Elder, terá dito o seguinte sobre a sua ingestão de álcool: “Ele não era um bêbado. Tinha sempre uma garrafa de whisky, mas nunca bebia habitualmente. Quando precisava de uma bebida, tomava apenas uma pequena”.5 Considerando que tinha de estar alerta para contar cartas, apostar profissionalmente, empunhar com precisão uma arma e uma faca, e montar a cavalo, é difícil acreditar que o Doc passava muito tempo a ser embriagado. É bastante provável que Holliday tenha suprimido a sua tosse e dor com uma dose de manutenção diária de álcool. Por exemplo, ele provavelmente sabia que uma certa dose diária tomada num horário regular de intervalos o mantinha estável. Infelizmente, o álcool é difícil de administrar como medicamento porque é um composto volátil e o Doc, tal como outros pacientes com dores que o utilizam terapêuticamente, teve uma overdose ocasional.

Historians concordam que a saúde do Doc começou a falhar dramaticamente em cerca de 1884.1-5 Enquanto trabalhava como comerciante de Faro em Leadville, Colorado, começou a deteriorar-se para o que se chama fase 2 TB. Esta fase é caracterizada por perda de peso severa, confusão mental, fadiga extrema, e fraqueza. Mais tarde descobriu-se que os bacilos de tuberculosos gostam de invadir as glândulas supra-renais e produzir sintomas da doença de Addison ou falha adrenal. A certa altura da história, a tuberculose foi a causa mais comum de insuficiência adrenal.16 Foi muito provavelmente a causa da grave debilitação tardia de Holliday e da sua morte. Hoje, com o declínio da tuberculose, a doença auto-imune e a administração de corticóides iatrogénicos são as principais causas da insuficiência adrenal.

Quando Doc começou a deteriorar-se gravemente, começou a utilizar regularmente a formulação de ópio chamada laudanum.17 Quase todos os consumidores utilizavam alguma forma de ópio para acalmar a tosse, controlar a diarreia, reduzir o stress e aliviar a dor da tuberculose.13,14,18 À medida que se deteriorava, os observadores puderam ver que Doc já não podia dar cartas ou trabalhar como jogador. Consequentemente, ele não podia ganhar muito a vida e vivia de biscates em Denver, Leadville, e Trinidad, Colorado. Quando Doc estava realmente a afundar-se, o drogado de Leadville Jay Miller forneceu ao Doc o laudano sem qualquer custo. Com a sua saúde a falhar, ele internou-se no Hotel Glenwood em Glenwood Springs, Colorado. Ele tinha ouvido dizer que as fontes de enxofre na cidade poderiam trazer alívio. Isto não era para ser. Ficou acamado, entrou em coma típico dos doentes com tuberculose, e morreu em poucas semanas, a 8 de Novembro de 1887.

p> Programa de Auto-Ajuda “Doc’s”
Como notado, Doc usou álcool e ópio para tratar os seus sintomas de tuberculose. Antes de pensar que esta era uma noção ridícula, saiba que o Dr. John Fothergill, considerado por muitos como o médico mais proeminente do mundo nos finais do século XVII, recomendou o álcool e o ópio para o tratamento da tuberculose. Ele escreveu: “As sementes frescas de papoila branca, nas proporções de meia onça a um litro de Bristol, fazem uma excelente emulsão. A tosse irá diminuir e gradualmente cessar por completo “18 No mundo actual da farmacologia de alta potência, parece quase ridículo pensar nestas duas substâncias químicas como um tratamento. No entanto, fique claramente avisado que Holliday não teve escolha. A aspirina só foi inventada por volta de 1895, cerca de 8 anos após a morte de Doc. Não existiam antibióticos ou agentes neuropáticos ou antidepressivos. A questão a ser colocada, particularmente para aqueles que acreditam que a dor é apenas um incómodo a suportar, é que os pacientes que têm dores severas irão certamente tomar qualquer agente medicinal disponível – incluindo álcool e drogas ilícitas.19 Além disso, irão incessantemente arengar o sistema médico e até cometer actos desagradáveis para obter alívio da dor. Em resumo, é pura ignorância e idiotice para qualquer médico, regulador, e pagador de seguros reter o tratamento adequado da dor com uma atitude cavalheiresca e ingénua de que o paciente deve “endurecer” ou “o seu único psicológico”. O Coronel John T. Devers terá perguntado a Holliday sobre a sua vida: “Doutor, a sua consciência não o incomoda sequer?”. O médico respondeu: “Tossi isso com os meus pulmões há muito tempo atrás”

Aqui estão algumas notas históricas e científicas sobre os medicamentos de auto-ajuda do médico.

Álcool
O álcool tem sido usado há séculos como analgésico. Durante a Revolução Americana nos anos 1700 e a Guerra Civil nos anos 1800, um soldado com um braço ou perna que tinha de ser amputado recebia álcool antes de o cirurgião serrar o apêndice. Os inquéritos de hoje indicam que até 28% das pessoas com dor crónica utilizam álcool como estratégia de gestão da dor.20 De uma série de 401.512 amostras de urina colhidas de doentes com dor em todos os Estados Unidos, 28.086 (6,9%) continham sulfato de etilo, um metabolito de álcool, com níveis que indicavam ter consumido mais de 24 gramas de álcool (equivalente a pelo menos dois a três copos de whisky) na noite anterior.21

O comportamento do Doc indica que ele utilizava principalmente álcool como droga de manutenção. Por favor, lembrem-se que ele era um jogador de sucesso, pistoleiro e cavaleiro. Estas proezas não são compatíveis com intoxicação. Ele provavelmente manteve álcool no sangue praticamente durante todo o ciclo de 24 horas para suprimir a sua tosse e dor. Holliday excedeu sem dúvida o seu nível de álcool no sangue de manutenção por vezes devido a acidente ou intenção, e, consequentemente, ficou intoxicado por vezes. Tal é o problema quando o álcool é utilizado como agente de tratamento da dor crónica. A lição aqui para os analgésicos é simples. Se não forem fornecidos tratamentos alternativos e mais seguros da dor, o doente que sofre de dor pode muito bem recorrer ao álcool. Uma vez, o autor pediu a dois Alcoólicos Anónimos que eram pacientes na sua clínica da dor que fizessem um inquérito aos seus grupos de apoio locais e descobrissem quantos bebiam para aliviar a sua dor porque não conseguiam obter um alívio adequado da dor. A resposta que deram – cerca de 30%.

Opium
Preparações de ópio para uso medicinal datam de há 2.500 anos. Várias formulações, incluindo uma cabeça de papoila embebida em água, passaram a denominar-se mecónio, teriac, diascordium, mitridato, filónio e diacódio. Laudanum é hoje conhecido como “tintura de ópio”. A formulação de laudano utilizada no século XIX continha não só ópio mas também vinho, e era aromatizada com canela ou açafrão.17 Foi principalmente utilizada na época de Doc como analgésico, auxiliar de sono, e tranquilizante – tal como as preparações de opiáceos de prescrição moderna. Como o laudano podia ser tomado por via oral, era facilmente administrado. Essencialmente, não havia outros medicamentos para a dor porque só havia morfina como um composto injectável. Outros opiáceos só foram desenvolvidos para tratamento oral da dor alguns anos após a morte do médico. O ópio era vendido sem receita médica, e era um ingrediente primário nos chamados medicamentos “patenteados” vendidos no século XIX. As preparações de ópio contêm pequenas quantidades de codeína, morfina, e outros opiáceos. Independentemente do seu nome ou da formulação historicamente utilizada, o ópio, nas palavras do médico do século XVI George Wolfgang Wedel, tem sido uma “dádiva nata “17 O ópio foi o tratamento padrão para a tuberculose ao longo dos anos 1800.

Felizmente, não conhecemos as dosagens e frequências de álcool e ópio utilizadas pelo Doc Holliday. Isto é lamentável, porque ele conseguiu viver um tempo considerável, apesar de passar os seus dias em salas cheias de fumo. Há algumas novas provas de que os opiáceos podem suprimir algumas infecções e aumentar a imunidade em alguns pacientes.22 Se for este o caso, Doc Holliday pode ter prolongado a sua vida com ópio.

Bugleweed
Embora o nome botânico seja Lycopus virginicus, a corneta é conhecida por muitos nomes, incluindo Virginia horehound, arcanjo, pé de lobo verde, e mosto cigano. É uma erva daninha muito comum na Mérica do Norte, que cresce em terreno baixo, húmido e sombrio e que floresce de Julho a Setembro. A erva inteira foi utilizada para fazer extractos e tinturas. Tem propriedades sedativas, adstringentes, e narcóticas suaves. Em particular, foi utilizada se um paciente tivesse uma ruptura de vasos sanguíneos com hemorragia no pulmão. O paciente era colocado na cama e recebia esta erva a toda a hora. Este botânico foi rotineiramente utilizado para hemoptise por doentes de consumo no século XIX.14

p>Pulmão e dor na parede do tórax
Painidade que emana do pulmão e/ou da parede torácica pode ser grave e difícil de gerir, porque as ligações nervosas no pulmão e na sua gaiola são complexas e bastante diferentes das fontes de dor mais comuns que têm origem nas extremidades (Figura 2).
Por exemplo, os sinais de dor no pulso, joelho, pé e coluna vertebral são transmitidos ao cérebro pelos nervos periféricos e pela medula espinal. Embora os nervos da parede torácica, os intercostais, utilizem esta mesma via, o parênquima visceral pleural e pulmonar é interiorizado pelos nervos vago e frênico. O nervo frênico transmite estímulos nocivos a partir do mediastino, pericárdio e diafragma. Um paciente com uma condição pulmonar pode, portanto, transmitir estímulos de dor nocivos através do intercostal e da medula espinal, bem como através do sistema autonómico (nervos vago e frênico) directamente ao cérebro, contornando a medula espinal.p>A dor associada às condições pulmonares tem sido descrita pelos pacientes como profunda, visceral, e agonizante. Recentemente, Slater e Frost descreveram o problema da dor pós-toracotomia no boletim informativo sobre dor, Tópicos em Gestão da Dor.23 Salientam que a dor no período pós-operatório é notável pela sua intensidade e duração. A dor crónica dos pulmões e da parede torácica pode ser difícil de tratar e pode exigir uma dosagem elevada de opiáceos, bem como uma variedade de agentes neuropáticos e medidas locais tais como a administração de energia electromagnética. O facto de o paciente ter de inspirar e expirar constantemente irrita o foco da dor e torna difícil encontrar alívio.p>Embora não seja tão prevalente como a artrite e outros problemas das extremidades, as dores pulmonares e da parede torácica são problemas em todas as práticas de dor. A dor pulmonar e da parede torácica pode ocorrer devido à tuberculose (sarcoide) e trauma, bem como após cirurgia, radiação e infecções (Tabela 1).

Felizmente, a tuberculose na América é hoje uma doença mais tratável. Isto contrasta com a forma que produziu os horrendos e imparáveis feitiços de tosse tingidos com sangue que atormentaram o Doc Holliday. Recordo-me dos pacientes com tuberculose no início da minha carreira que se apresentavam com costelas partidas, vasos sanguíneos rompidos, e exaustão. Os opiáceos têm sido sempre o padrão para a tosse e a dor. Os centros cerebrais que controlam a tosse e a dor são aparentemente uma e a mesma coisa. A tosse grave de tumores ou infecções ainda pode ser vista ocasionalmente na prática clínica. Basta lembrar que os opiáceos podem ser necessários porque suprimem directa e eficazmente os centros de tosse.

“Doc” encontrou alguma felicidade
Quando “Doc” estava a morrer em Glenwood Springs, pediu a Kate para o vir ver. Não se sabe, contudo, por quanto tempo ela permaneceu ou se estava à sua beira da cama quando ele morreu. Antes disso, tinham dividido as suas falsas acusações sobre o assalto à diligência em Tombstone (ver “Doc’s Woman”). No entanto, no final, eles acabaram por se reunir. Ela afirma que entre as últimas palavras de Doc estavam: “Bem, vou tal como lhes disse – os insectos apanhavam-me antes dos vermes”.5 No dia da sua morte, a sua assistente de enfermagem declarou que acordou por um momento e pediu um copo de whisky.2 Olhou para os seus pés descalços e disse: “Isto é engraçado”. Aparentemente, esperava perder um tiroteio algures pelo caminho e morrer com as botas calçadas.

p>Mary Dorian Russell é uma antropóloga que escreveu um livro de semi-ficção simplesmente chamado Doc sobre Holliday e Kate em Dodge City.24 Ela teoriza que uma das razões pelas quais os jogadores adoram jogar é que o lançamento de uma carta ou lançamento de dados em fracções de segundo lugar proporciona uma antecipação que remove o indivíduo das labutas e dos medos da vida. Talvez os milhares de “saídas de vida” do Doc Holliday seja uma das principais razões pelas quais ele viveu para além das previsões do seu médico.p>Cronicamente doentes
Um número crescente de doentes crónicos e doentes paliativos está a procurar tratamento em práticas de dor. Em vez da tuberculose, os pacientes têm uma variedade de doenças genéticas, infecciosas e auto-imunes que, nas suas fases tardias, produzem dor e causam morte prematura (Quadro 2). Os profissionais da dor que lidam com doentes com dor intratável com uma curta duração de vida devem encorajá-los a encontrar alguma “felicidade” e “qualidade de vida” no tempo que lhes resta. As outras opções são o remorso sem esperança e a depressão, que só agravam a dor. A hostilidade, o remorso e o medo de que os pacientes com dor se desenvolvam muitas vezes atrapalham o seu caminho e impedem-nos de tomar a decisão crítica de encontrar alguma felicidade (Tabela 3). Não há dúvida de que Holliday encontrou alguma felicidade e qualidade de vida. Ele viveu cerca de 14 anos mais do que o seu médico previu. Em termos contemporâneos, ele levou a cabo a sua “lista de baldes”. Gostava de jogar e encontrou uma mulher que podia amar e com quem podia viajar. Ela era alguém que participava e aceitava o seu estilo de vida e a sua existência arriscada. Que possamos nós, profissionais, ajudar todos os nossos pacientes a alcançar a felicidade e satisfação que creio “Doc” encontrou.

O que pode o profissional da dor fazer para ajudar os pacientes a encontrar a felicidade? Como devem os pacientes ser abordados? Em primeiro lugar e acima de tudo, avise os pacientes de que está com eles até ao fim – grosso e fino. Conheça as famílias e amigos dos pacientes. Tenho uma página no meu formulário de visita ao consultório que um doente com dor intratável deve preencher em cada visita. Revi este formulário com o paciente e exijo que encontrem actividades para manter a sua mente e corpo activos e desenvolver interacções sociais. Diz-se aos pacientes que os medicamentos para a dor não funcionam muito bem se os pacientes estiverem apenas deitados em casa.

p>Sumário
Os médicos de família raramente conhecem a história de um paciente desde o nascimento até à morte. O Doc Holliday dá-nos a oportunidade mais perspicaz de realizar uma “autópsia da história da dor”. Embora a morte por tuberculose tenha essencialmente desaparecido da cena americana, temos agora outras doenças crónicas que podem produzir dores graves quando a doença entra nas suas fases finais. Quando os doentes com estas doenças subjacentes desenvolvem dores graves, sabem instintivamente que podem ter uma duração de vida mais curta. Estes pacientes são agora predominantes nas práticas de dor, e necessitam de tratamento médico agressivo para não se auto-medicarem com qualquer agente que possam agarrar, incluindo álcool e drogas ilegais. Além da medicação, estes pacientes precisam do nosso cuidado e aconselhamento para encontrar alguma felicidade, contentamento, e qualidade de vida no tempo que lhes resta. O Doc Holliday começou a sua vida como um profissional de saúde realizado. Suspeito que ele se sentiria tentado a saber que o estudo da sua vida, dor e doença nos ajudará a ajudar outras pessoas que agora enfrentam os mesmos desafios que ele enfrentou.