Cuidados Paliativos – Desidratação no doente em fase terminal

Michelle Donnelly explora os desafios apresentados quando se trata de um doente em fase terminal que está a desidratar

Cuidados de enfermagem do doente em fase terminal são frequentemente controversos quando crenças, valores e atitudes pessoais conflituosas são trazidos à ribalta. Os enfermeiros que desenvolvem uma compreensão do lado filosófico da sua prática podem melhorar a experiência de enfermagem.

Alguns profissionais de saúde argumentam que a redução da ingestão de líquidos que frequentemente acompanha o processo de morte pode resultar num estado de desidratação potencialmente doloroso e angustiante. Outros argumentam que a carga física e psicológica da substituição de fluidos não tem muitas vezes qualquer benefício comprovado. Os desafios enfrentados por enfermeiros bons e competentes do pessoal clínico precisam de ser abraçados para que os pacientes recebam os melhores padrões possíveis de cuidados de enfermagem.

Área de prática
O paciente que está em estado terminal pode ser encontrado em vários locais – em casa, num hospício, ou numa unidade cirúrgica ou médica, por exemplo. A gestão de qualquer doente terminal no hospital agudo pode ter impacto em todo o pessoal envolvido.

A gestão da desidratação neste doente pode desafiar os enfermeiros a questionar os seus padrões profissionais e as suas próprias crenças. É importante esclarecer os termos de referência que estão a ser utilizados. Os doentes terminais referidos neste artigo são aqueles que estão a morrer em resultado de um processo de doença. Há uma diferença entre “morrer por desidratação” e “desidratação em doentes moribundos”. É a última que este último artigo aborda.

Na enfermagem do doente terminal que está a desidratar-se, bem como na abordagem de questões com o doente, a enfermeira também tem de abordar a resposta dos colegas profissionais e familiares à situação.

Esta área da prática de enfermagem precisa de ser abordada por várias razões:

• Desidratação no contexto médico agudo é frequentemente tratada como uma desordem fisiológica e não como parte do processo ‘normal’ de morrer. O objectivo final quando se amamenta o moribundo é ajudar uma pessoa a uma morte pacífica e digna1

br>>>li> O doente terminal pode ser sujeito a complicações subsequentes de rehidratação, tais como aumento da incontinência urinária, comprometer a viabilidade dos tecidos, aumento do risco de desenvolvimento de feridas de pressão, sobrecarga potencial de fluidos e aumento das secreções brônquicasbr>>li>Desidratação é frequentemente medida em termos de desequilíbrio complexo de electrólitos de fluidos por perda de água, sódio ou ambos. Os resultados fisiológicos da desidratação podem de facto aumentar o conforto do paciente.

As enfermeiras acreditam frequentemente que não ser visto a responder à desidratação pode ser entendido como negligência profissional. Podem enfrentar desafios de colegas e familiares do paciente se não responderem activamente preparando a substituição de fluidos.

Dimensões filosóficas
As filosofias da enfermagem podem desafiar a prática. O paradigma positivista sugerido por Bacon insiste que devemos “consultar a natureza para compreender a natureza”.2 A enfermeira, que adopta a abordagem ontológica realista para compreender a prática na gestão da desidratação, pode ter a sua prática orientada pela estrutura casual-mecânica de Comte.3

A causa resultante da remoção da humidade dos tecidos internos do corpo tem um efeito sobre a homeostase física do indivíduo. A enfermeira que pratica dentro de um paradigma positivista terá como objectivo aliviar o estado desidratado do paciente através da reidratação com fluidos, alcançando assim a homeostase física. A proximidade da enfermagem à profissão médica pode ser o impulso que impulsiona a influência que o paradigma positivista tem na gestão da desidratação de enfermagem no adulto em estado terminal. Com a desidratação e a desnutrição, poderiam ser produzidos mais peptídeos opióides dentro do corpo.4 Estas substâncias naturais podem entorpecer a consciência e aumentar o conforto do doente.

Tem-se argumentado que há poucas provas do efeito do positivismo na prática da enfermagem.5 No entanto, reconhecendo as obras do filósofo Karl Popper, o positivismo lógico foi substituído pelo empirismo pós-positivista.6

Não pode ser ignorado, no entanto, que o paradigma positivista demonstra uma tendência para o redutivismo e não aborda o contexto social de desidratação nesta área. Como os enfermeiros se esforçam por ser consistentemente responsáveis, precisam de questionar a sua prática de modo a proporcionar os mais elevados padrões de cuidados. Closs apoia o profissional positivista e afirma que é altamente desejável promover o pensamento criativo.7

p> Pensamento criativo
Pensar criativamente ao gerir a desidratação no adulto em estado terminal pode desafiar até o profissional mais experiente a questionar a prática. Ao tentar abordar o contexto social da desidratação, os enfermeiros podem não deliberar sobre o pensamento de que qualquer tentativa de re-hidratação, resultaria em sintomas angustiantes no adulto em estado terminal.8 Os seguintes sintomas podem ser exacerbados por fluidos:9

• Vómito
• Dyspnoea
• Choking (aumento da necessidade de sucção)

Sucção

• Odema (peri-tumor, periférico, cerebral ou pulmonar)

Incontinência.

Como profissionais, a prática baseada na investigação é promovida num esforço para manter a responsabilidade pela prática. Há uma mudança de paradigma em evolução na enfermagem. A disciplina de enfermagem engloba mais do que um paradigma com o qual se pode orientar o raciocínio da investigação – afastando-se de estratégias de raciocínio objectivas e positivistas, para um raciocínio clínico mais holístico e autónomo. 10,11

Com o paradigma interpretativo, as influências da fenomenologia são evidentes nesta área da prática. A fenomenologia aceita a subjectividade em qualquer exploração da realidade. A experiência da desidratação é a ‘realidade’ tal como está a ser vivida pelo paciente, com a qual a enfermeira profissional precisa de se preocupar.12 A enfermeira profissional sob o paradigma interpretativo tentará compreender os significados que o paciente em estado terminal atribui à sensação de desidratação. Verifica-se frequentemente que o doente terminal tem níveis de consciência flutuantes. Como resultado, o paciente pode nem sempre ser capaz de verbalizar as suas experiências ou necessidades. Os enfermeiros precisam de se concentrar no doente holisticamente e estar atentos a indicadores não-verbais que lhe sejam fornecidos.

Da perspectiva do profissional de interpretação, indicadores como a necessidade de sucção traqueal, aumento da incontinência urinária e dispneia, são exemplos do desconforto que o doente sente e que poderiam ser aliviados se os fluidos não fossem administrados. Omery acredita que a característica redutora do paradigma positivo abstrai apenas detalhes parciais do fenómeno humano.13

Goding e Edwards apoiam este ponto de vista na sua avaliação dos pressupostos filosóficos subjacentes à prática baseada em provas.14 Disseram que a enfermagem envolve um comportamento humano tão complexo e intangível que exige uma abordagem interpretativa e holística, em vez da abordagem reducionista do paradigma positivista.

Cuidado e papel de apoio
As complexidades na gestão da enfermagem da desidratação no adulto doente terminal, intimida que as influências filosóficas não sejam limitadas dentro do paradigma positivista. A gestão de enfermagem do doente implica cuidar e apoiar não só o doente, mas também a família e familiares próximos. Estar numa posição como enfermeiro profissional é um privilégio.

Cuidado oral
O aspecto afectivo desta relação interpessoal atrai um pressuposto alternativo que está subjacente a esta área de prática. O doente terminal, desidratante no ambiente hospitalar agudo, pode ter sintomas de boca seca.15 A prestação de cuidados bucais pode ser calmante para o doente, se tolerada. A percepção da necessidade de re-hidratação para ajudar a aliviar estes sintomas é muitas vezes mais elevada na mente de familiares e amigos próximos.

p>A hidratação pode simbolizar a essência dos cuidados e da compaixão para com os familiares e famílias envolvidas. No entanto, na sociedade moderna, a ênfase está na acção, não na aceitação. Para os familiares, é por vezes mais fácil preocupar-se com as coisas que se fazem ao doente, tais como infusões, do que com a morte iminente. O dilema resultante enfrentado pela enfermeira pode impeli-los a questionar crenças pessoais, sistemas de valores e padrões profissionais.p>Todos os enfermeiros profissionais se esforçam por assegurar que o doente moribundo receba o melhor padrão de cuidados possível. Se os enfermeiros examinarem criticamente as filosofias que dão orientação às práticas de enfermagem actuais, podem ser desenvolvidos padrões melhorados de cuidados para assegurar que, como enfermeiros, podemos ser verdadeiros defensores dos nossos pacientes.

Michelle Donnelly é uma enfermeira clínica no Letterkenny General Hospital

1. Henderson V. The Nature of Nursing: a definition and its implications for practice, research and education. Nova Iorque: Macmillan, 1966
2. Chalmers A. Como se chama esta coisa a ciência? (2ª edição) Milton Keynes. Open University Press, 1982

li>Giddens A. Sociology.4th edition Oxford Polity Press, 1993li>Printz LA. Hidratação redutora em doentes terminais: é válida? Geriatric Medicine 1988; 19(4): 81

3. Whall A. The influence of logical positivism on nursing practice, Image: J Nurse Scholarship 1989; 21: 243-245

li>Popper K. Conjecturas e Refutações: The Growth of Scientific Knowledge, New York: Harper and Row, 1965li>Closs S.J. O que há de tão horrível na ciência? Nurse Researcher 1994; 2(2): 69-83li>Haas F. No melhor interesse do paciente? Desidratação em pacientes moribundos. Enfermeira profissional 1994; 10(2): 82-87li>Dolan MB. Diz outra enfermeira do hospital. Enfermagem 1983; 13(1): 51

4. Parse RR. Enfermagem: Principais Paradigmas, Teorias e Críticas. Filadélfia: WB Saunders, 1987

li>Daly WM. O Pensamento Crítico como resultado da educação em enfermagem. O que é isso? Porque é importante para a prática da enfermagem? J Advanced Nursing 1998; 28(2): 323-331

5. George J. Nursing Theories: A base para a prática profissional. 4ª edição. Falésias de Englewood: Prentice Hall, 1995
6. Omery A. Fenomenologia: um método para a investigação em enfermagem. Advances in Nursing science, 1983; 5(2): 49-63
7. Goding, Edwards. Prática baseada em provas. Nurse Researcher 2002; 9(4): 45-57
8. Oliver D. Dehidratação Terminal. Lancet 1984; 8430, 2: 631

Cuidados Paliativos – Desidratação no doente moribundo