Compreender a Biomecânica das lesões da placa plantar

Dada a incidência comum das lesões da placa plantar e as complicações que podem surgir de lesões mais graves, este autor oferece um guia abrangente da biomecânica inerente à placa plantar como base para o tratamento eficaz das lesões relacionadas.

A placa plantar é uma estrutura fibrocartilaginosa que se encontra directamente plantar nas cabeças dos metatarsos menores e actua como um mecanismo semelhante ao sesamóide para cada articulação metatarsofalângica menor (MPJ) do pé.1-3 No seu aspecto proximal, a placa plantar está ligada aos deslizamentos profundos da fáscia plantar (ou seja, componente central da aponeurose plantar) e funcionalmente, podemos considerá-la como uma extensão distal da fáscia plantar. No seu aspecto distal, a placa plantar insere-se na base da falange proximal dos dígitos menores através de feixes de colagénio bem entrelaçados.4 A superfície dorsal da placa plantar, que é ligeiramente côncava, está em contacto directo e congruente com a cartilagem articular plantar de cada cabeça metatarsiana menor.5

A orientação longitudinal das suas fibras sugere que a placa plantar está sujeita a forças de carga de tensão significativas da fáscia plantar. Além disso, a placa plantar está sujeita a forças de carga de compressão significativas devido às grandes magnitudes da força de reacção ao solo (GRF) que actuam sobre as cabeças metatarsais plantares durante as actividades de suporte de peso.1,2 Assim, durante as actividades de suporte de peso, a placa plantar está sujeita a forças de carga de tensão e compressão significativas, que podem causar um risco acrescido de lesão da placa plantar.6

As bordas mediais e laterais da placa plantar também se ligam e fundem com os ligamentos colaterais da MPJ que, por sua vez, se ligam aos aspectos mediais e laterais das cabeças metatarsais. O ligamento colateral medial da MPJ ajuda a evitar o rapto do dígito e o ligamento colateral lateral ajuda a evitar a adução do dígito. Juntos, os ligamentos colateral medial e lateral aumentam a estabilidade do plano transversal do dígito.1 Como resultado da disposição anatómica única da placa plantar e dos ligamentos colaterais, forma-se uma “bolsa de tecido mole” à volta de cada cabeça metatarso. Esta bolsa de tecido mole não só permite que a cabeça metatarso deslize suavemente sobre a placa plantar durante a dorsiflexão MPJ e a flexão plantar, como também mantém o dígito numa posição plantigrada e bem alinhado dentro do plano transversal, paralelo aos outros dígitos.7-10

O ligamento intermetatarso transversal profundo também serve para fixar a bolsa de tecido mole de cada cabeça metatarso às suas cabeças metatarsais adjacentes, proporcionando uma ligação mecânica plana transversal entre todas as cabeças metatarsais adjacentes. Stainsby descreveu este amarrar lateralmente das cabeças metatarsais pelo ligamento metatarso transversal profundo como uma “barra de ligação transversal”, que impede o jogo (ou seja, o alargamento) do antepé.11 Com efeito, a disposição anatómica das placas plantares, dos ligamentos colaterais e dos ligamentos intermetatársicos transversais profundos trabalham em uníssono para ajudar a estabilizar as cabeças metatársicas e os dígitos relativos uns aos outros nos planos transverso e sagital.

Desde que a placa plantar está ligada tanto à fáscia plantar proximalmente como às falanges proximais dos dígitos inferiores distalmente, as forças de tensão que ocorrem dentro da fáscia plantar durante as actividades de suporte de peso transferem-se directamente como forças de tensão para a sua inserção na base da falange proximal. Utilizando membros de cadáveres num simulador dinâmico de marcha, os investigadores mostraram que a magnitude da força que actua através da fáscia plantar imediatamente antes do calcanhar no seu pico é 0,96 vezes o peso corporal.12

Além disso, uma vez que a placa plantar está localizada directamente plantar e em contacto directo com a cabeça do metatarso, a força de reacção no solo que actua na cabeça do metatarso plantar transferirá directamente para a placa plantar como uma força de carga de compressão que tenderá a aumentar a tensão de compressão dentro da sua estrutura fibrocartilaginosa. Actividades tais como andar descalço sobre superfícies duras, usar sapatos de salto alto e actividades de alto impacto tais como correr ou saltar aumentam a força de reacção plantar no solo para as cabeças metatarsais menores, e podem aumentar o risco de rasgões da placa plantar.3,5,13-15

Lágrimas parciais ou completas na placa plantar podem resultar em dor com ambulação, edema plantar e deformidades digitais dentro da MPJ plantar afectada.16-18 No início dos anos 80, durante os meus próprios anos de estudante e residência, as lesões da placa plantar eram chamadas capsulite da articulação metatarsofalângica, sem qualquer menção de que a placa plantar era a origem do edema plantar e da dor associada com a “capsulite”. Yu e colegas cunharam o termo síndrome de predislocação e Gerbert utilizou o termo síndrome de stress MPJ para descrever os sinais e sintomas associados às lesões da placa plantar.19,20

Correntemente, a maioria dos autores utiliza agora o termo lesão da placa plantar para descrever a condição clínica da dor da MPJ plantar, edema, instabilidade da MPJ plana sagital e deformidade digital causada por defeitos estruturais dentro da placa plantar. Para além do âmbito desta discussão estão as várias técnicas cirúrgicas (incluindo artrodese interfalângica proximal da articulação, transferência de flexores e reparação directa da placa plantar) que temos usado ao longo dos anos para corrigir a deformidade digital que pode resultar do rasgamento da placa plantar.4,14,17,19,21-28

p>Um Guia para o Diagnóstico e Apresentação de Lágrimas de Placa Plantar

Lágrimas de Placa Plantar podem produzir sensibilidade dentro do aspecto plantar da MPJ com a área de sensibilidade máxima a ocorrer mais frequentemente na inserção da placa plantar na base proximal da falange.16-18 Os casos mais graves de rasgamento da placa plantar demonstram clinicamente uma protuberância plantar na cabeça metatarso afectada, que é facilmente visível de toda a sala de exames. Em casos mais leves, o edema de tecido mole pode não ser clinicamente visível mas pode ser palpável como uma ligeira endurecimento no aspecto plantar da MPJ.

Umans e colegas estudaram alterações do tecido periarticular da MPJ clinicamente evidentes na ressonância magnética (RM) de rasgões da placa plantar.29 Os autores encontraram fibrose pericapsular, bursite e mesmo um gânglio dentro do segundo interespaço num total de 21 segundos de rasgões da placa plantar da MPJ sem identificar um único segundo neuroma interespaço. É provável que as alterações do tecido pericapsular comuns em rasgões da segunda placa plantar MPJ causem muitos dos segundos sintomas de neurite do espaço intermetatársico que os médicos normalmente confundem como um segundo neuroma do espaço intermetatársico.

Para ajudar ainda mais o diagnóstico clínico de rasgões da placa plantar, Thompson e Hamilton descreveram um excelente teste clínico, vulgarmente conhecido como teste da gaveta dorsal, há três décadas.30 O teste da gaveta dorsal é positivo quando há um aumento da excursão dorsal da base da falange proximal em relação à cabeça metatarso, com o aumento da excursão dorsal da base da falange proximal a ocorrer com o aumento da gravidade dos rasgões da placa plantar. Além disso, durante o exame clínico, a amplitude de movimento dorsiflexão da MPJ não é dolorosa, mas a flexão plantar da MPJ será frequentemente muito dolorosa em doentes com lacerações mais sintomáticas das placas plantares.

P>Pesquisa correlacionando ultra-sons de diagnóstico e ressonância magnética de amostras de cadáveres ao exame histológico da placa plantar demonstra que as lacerações da placa plantar são mais comuns do que anteriormente se suspeitava, e que muitos pés com lacerações da placa plantar podem ser assintomáticos.3 As lacerações estavam presentes em 23 dos 24 MPJs (96%) de seis pés de cadáveres embalsamados que os investigadores examinaram com inspecção directa. Todas as lágrimas de placa plantar foram localizadas na inserção da placa plantar na base plantar da falange proximal. Rasgões parciais estavam mesmo presentes em seis das oito placas plantares examinadas numa amostra jovem (19 anos) de cadáver fresco analisado.

Noutro estudo utilizando ultra-sons de diagnóstico e RM em 40 pés assintomáticos e 40 pés sintomáticos (isto é.., indivíduos vivos), ultra-sons detectaram rasgões de placas plantares nos pés assintomáticos a uma taxa de 46,8% e a RM detectou rasgões a uma taxa de 34,3%.31 Nos pacientes sintomáticos, os rasgões de placas plantares estavam presentes a uma taxa de 86,8% detectados por ultra-sons e a uma taxa de 88,7% detectados por RM. Claramente, a descoberta de uma laceração de placa plantar por RM ou ultra-som diagnóstico não significa necessariamente que o doente seja sintomático, uma vez que as lacerações de placa plantar parecem estar presentes em muitos pés assintomáticos. Contudo, também é provável que rasgões de placas plantares mais substanciais causem mais sintomas e mais risco de desenvolvimento de uma deformidade digital.

As rasgões de placas plantares ocorrem muito mais frequentemente na segunda MPJ do que em qualquer outra MPJ menor. Nos quatro estudos até à data que compararam a frequência de rasgões de placas plantares em doentes vivos, a segunda MPJ representou 63 a 90% de todas as rasgões de placas plantares de MPJ menores.15,27,29,32 A terceira MPJ representou 10 a 33% e a quarta MPJ representou 0 a 4% de todas as rasgões de placas plantares. Os autores não relataram quaisquer rasgões de placas plantares no quinto MPJ. A etiologia biomecânica mais provável do grande aumento da taxa de rasgões da segunda MPJ da placa plantar é o aumento da força de reacção no solo e a resultante maior compressão e tensão dentro da placa plantar da segunda MPJ durante as actividades de suporte de peso.

Porquê ‘Hipermobilidade do Primeiro Raio’ é um Misnómero

Força de reacção de terra mais elevada pode ocorrer na cabeça do segundo metatarso plantar devido a um segundo metatarso alongado ou devido ao facto da cabeça do primeiro metatarso não suportar a sua quota normal de forças de carga plantares. Há mais de 80 anos, Morton descreveu pela primeira vez o conceito de “hipermobilidade do primeiro segmento metatarso” quando afirmou que o primeiro raio poderia tornar-se “ineficaz como estrutura portadora de peso” se os ligamentos plantares do primeiro raio fossem “frouxos” em comparação com os ligamentos plantares dos raios metatarsais inferiores.33 Desde essa altura, outros autores têm continuado a utilizar o termo clínico “hipermobilidade do primeiro raio” para descrever a incapacidade da cabeça do primeiro metatarso de suportar a sua quota normal das forças de carga do antepé, com a consequente transferência de uma força de reacção do solo aumentada para a cabeça do segundo metatarso.34,35

Recentemente, os autores têm descrito o termo “hipermobilidade do primeiro raio” como um termo biomecanicamente impreciso que tenta caracterizar as características de carga versus deformação do primeiro raio. O termo “hipermobilidade do primeiro raio” é matematicamente não quantificável e não reconhece as quantidades variáveis óbvias de força de carga aplicada à cabeça metatarso plantar que provoca a dorsiflexão do primeiro raio.
O termo que melhor descreve as características de carga versus deformação do primeiro raio e é consistente com a moderna literatura biomecânica é a diminuição da rigidez da dorsiflexão do primeiro raio.36,37 Por outras palavras, devemos descartar o termo de Morton, com mais de 80 anos, de “hipermobilidade do primeiro segmento metatarso” ou o que a maioria dos podiatras chamam “hipermobilidade do primeiro raio” do léxico podiátrico, uma vez que não descreve com precisão as características de carga versus deformação do primeiro raio em relação aos raios menores.
Inflexões-chave sobre as funções da Fáscia Plantar à medida que se relacionam com a Placa Plantar

Se o primeiro metatarso for congénito, traumaticamente ou cirurgicamente elevado ou encurtado, ou se houver uma diminuição da rigidez da dorsiflexão do primeiro raio, semelhante ao que ocorreria com uma deformidade significativa do hallux abducto valgus, a cabeça do segundo metatarso estará sujeita a uma maior magnitudes da força de reacção do solo durante as actividades de suporte de peso.38 Quando a primeira cabeça metatarso não suporta a sua parte normal da força de reacção ao solo, a placa plantar da segunda MPJ estará sujeita a maiores magnitudes da força de reacção ao solo que, com o tempo, aumentará não só a tensão de compressão mas também a tensão de tensão dentro da placa plantar. Estas tensões de compressão e tensão aumentadas no interior da estrutura fibrocartilaginosa da placa plantar irão, com o tempo, aumentar o risco de lesão da placa plantar.39,40

Para compreender a biomecânica da placa plantar e, portanto, compreender a patomecânica dos rasgos da placa plantar, é necessário compreender primeiro as múltiplas funções da fáscia plantar, uma vez que a placa plantar é a extensão de carga de tensão distal da fáscia plantar.41

A fáscia plantar é uma banda de tecido fascial que é passiva, não activa (isto é, muscular) por natureza. Como tal, as forças de tensão que se desenvolvem dentro da fáscia plantar durante as actividades que suportam peso não são directamente controladas pela actividade neural eferente do sistema nervoso central (SNC) como seria o caso de qualquer outro músculo extrínseco e intrínseco do pé. Por outras palavras, a fáscia plantar e a placa plantar só podem desenvolver forças de tensão quando o antepé e/ou os dígitos são dorsoflexos em relação ao retropé. Este seria o caso quando o antepé plantar é carregado pela força de reacção ao solo durante as actividades de pé, marcha, corrida e outras actividades com peso.42

Quando a força de reacção ao solo actua sobre o antepé plantar, o movimento de dorsiflexão resultante do antepé em relação ao retropé provoca um achatamento e alongamento do arco longitudinal que, por sua vez, aumenta a força de tensão dentro da fáscia plantar e da placa plantar.42 O aumento da fáscia plantar e da tensão da placa plantar causa um momento de flexão plantar da MPJ, que, por sua vez, aumenta a força de reacção plantar no solo para o dígito, e cria uma situação de equilíbrio rotacional e estabilidade digital do plano sagital na MPJ. O momento de flexão plantar MPJ a partir da tensão passiva dentro da fáscia plantar e da placa plantar aumentará durante a última metade do meio, o que tenderá a plantarflexão da falange proximal com mais força no solo, aumentando assim a força de reacção plantar no solo até ao dígito.12

Due à ligação mecânica integral entre a fáscia plantar, a placa plantar e a falange proximal do dígito, quando ocorre um rasgo parcial ou completo da placa plantar, a fáscia plantar já não pode exercer a mesma quantidade de momento de flexão plantar da MPJ. Isto resulta subsequentemente numa redução da força de compra digital e num aumento do risco de deformação da dorsiflexão do dígito.43-47 A perda da tensão adequada dentro da fáscia plantar e da placa plantar pode também ocorrer devido ao rasgamento da fáscia plantar, fasciotomia plantar, ou do encurtamento do metatarso inferior devido a fractura ou cirurgia.

Cortar o metatarso, seja por trauma ou cirurgia, reduzirá a força de tensão passiva dentro do deslizamento da fáscia plantar para o dígito, o que subsequentemente reduzirá a força de compra digital e aumentará o risco de desenvolvimento de deformidades digitais do plano sagital ao longo do tempo.48 Em apoio à ideia de que o comprimento metatarso afecta mecanicamente a tensão da fáscia plantar e a função digital, os investigadores relataram deformidades de dorsiflexão das MPJs menores em resposta ao encurtamento cirúrgico dos metatarsais menores.49 Portanto, qualquer lesão ou cirurgia que reduza a força de tensão da fáscia plantar passiva para qualquer dos dígitos menores diminuirá a força de compra digital, o que pode resultar em dedos dos pés flutuantes ou outras deformidades digitais que ocorrem ao longo do tempo.39

Como o Flexor Digitorum Longus e o Flexor Digitorum Brevis afectam a Biomecânica da Placa Plantar

Outra complicação da biomecânica dos rasgos da placa plantar é a inter-relação mecânica entre a função da fáscia plantar como um flexor MPJ passivo e a função dos músculos flexor digitorum brevis e flexor digitorum longus como flexores MPJ activos. A actividade contrátil do flexor digitorum brevis cria um momento de flexão da articulação interfalângica proximal, que tende a plantarflex a articulação interfalângica proximal. A actividade contrátil do flexor digitorum longus cria um momento de flexão plantarflexão tanto na articulação interfalângica proximal como na interfalângica distal, a qual tende a plantarflexão tanto na articulação interfalângica distal como na interfalângica proximal.35

Desde que não existem músculos intrínsecos ou extrínsecos do pé que se inserem directamente no aspecto plantar da falange proximal dos dígitos menores, não existe músculo pedal que possa causar um momento de flexão plantar da falange proximal isolada na MPJ durante as actividades que suportam peso. Apenas a fáscia plantar pode exercer um momento de flexão plantar proximal da falange proximal isolada e, como mencionei anteriormente, o aumento do momento de flexão plantar proximal da falange que resulta do aumento da força de tensão da fáscia plantar ocorre quando maiores quantidades de força de reacção no solo actuam sobre o antepé plantar.12

Por isso, uma fáscia plantar intacta e uma placa plantar criam um momento de flexão plantar MPJ isolado que plantarflexifica a falange proximal do dígito com mais força no solo para ajudar a aquisição digital adequada e estabilizar o dígito dentro do plano sagital. Como Hicks observou pela primeira vez há mais de 60 anos, o aumento passivo da tensão da fáscia plantar que plantarflexos os dígitos durante as actividades de suporte de peso é um mecanismo “automático”, a que chamou o “efeito inverso do molinete”, e depende apenas das forças de suporte de peso que actuam sobre o pé plantar, e não depende directamente da actividade muscular ou da actividade neural eferente do sistema nervoso central.50-52

A estabilização digital plantar que é fornecida por uma fáscia plantar intacta e placa plantar é muito importante para manter uma compra digital adequada, especialmente quando se consideram as funções do flexor digitorum brevis e flexor digitorum longus. Durante as actividades de suporte de peso, quando o flexor digitorum brevis está activo, o momento de flexão plantarflexão da articulação interfalângica proximal que resulta tenderá a plantarflexão da articulação interfalângica proximal, mas também criará uma força retrógrada que tenderá a dorsiflexão da MPJ. Quando o flexor digitorum longus está activo, a articulação interfalangiana proximal e o momento de flexão plantarflexal da articulação interfalangiana distal, que os resultados tenderão a plantarflex tanto a articulação interfalangiana proximal como a interfalangiana distal, mas, ao fazê-lo, criará também uma força retrógrada que tenderá a dorsiflexar a MPJ.

Quando ocorre um rasgo significativo da placa plantar, o momento de flexão plantar da fáscia plantar MPJ gerado passivamente é reduzido, o que diminui a capacidade da fáscia plantar de manter uma compra digital adequada e contrabalançar os efeitos de dorsiflexão da MPJ a partir do flexor digitorum brevis e da actividade muscular do flexor digitorum longus. Portanto, a deformação gradual da dorsiflexão da MPJ que invariavelmente se desenvolve devido a rasgos da placa plantar é provável devido aos outros flexores digitais (por exemplo, flexor digitorum brevis e flexor digitorum longus) dorsiflexão gradual da MPJ juntamente, naturalmente, com os momentos de dorsiflexão da MPJ que normalmente ocorrem a partir da força de reacção ao solo e dos extensores digitais. É evidente que, após uma análise biomecânica detalhada, para que ocorra uma aquisição digital adequada, a fáscia plantar e a placa plantar devem fornecer forças de tensão passivas para plantarflex a falange proximal do dígito contra o solo, o que contrabalança os momentos de dorsiflexão MPJ que tenderiam a, com o tempo, levar ao desenvolvimento de deformidades digitais de plano sagital.51
Em Resumo

A placa plantar, como a extensão de carga de tensão distal da fáscia plantar, precisa de permanecer intacta e sem lesões para permitir manter um dígito recto, plantiforme e mecanicamente estável. Os rasgões da placa plantar não só são comuns nas MPJs sintomáticas menores, como também podem ocorrer nas MPJs assintomáticas menores. Os rasgões da placa plantar mais ligeiros causarão ligeiras dores, nenhuma deformidade digital e uma ligeira endurecimento da MPJ plantar. Rasgões mais graves da placa plantar causarão edema plantar de MPJ localizada moderada a significativa, deformidade digital progressiva, ambulação dolorosa e até sintomas neuríticos digitais. O médico podiátrico deve desenvolver uma compreensão completa das múltiplas funções biomecânicas da fáscia plantar e da placa plantar para tratar os seus pacientes com lacerações da placa plantar de forma mais eficaz, tanto de forma conservadora como cirúrgica.

Dr. Kirby é Professor Associado Adjunto no Departamento de Biomecânica Aplicada na Escola de Medicina Podiátrica da Califórnia na Universidade Samuel Merritt em Oakland, Califórnia. Está em clínica privada em Sacramento, Califórnia.

1. Johnston RB, Smith J, Daniels T. A placa plantar dos dedos dos pés menores: Um estudo anatómico em cadáveres humanos. Foot Ankle Int. 1994; 15(5):276-82.
2. Deland JT, Lee KT, Sobel M, DiCarlo EF. Anatomia da placa plantar e seus anexos na junta falangeal metatarso-metatársica menor. Foot Ankle Int. 1995; 16(8):480-486.
3. Gregg JM, Silberstein M, Schneider T, et al. Sonografia de placas plantares em cadáveres: Correlação com a ressonância magnética e histologia. Am J Roentgenologia. 2006; 186(4):948-955.

li> Nery C, Umans H, Baumfeld D. Etiologia, avaliação clínica, e reparação cirúrgica de rasgões de placas plantares. Semin Musculoskelet Radiol. 2016; 20(2):204-212.

4. Gregg J, Marks P, Silberstein M, et al. Anatomia histológica da placa plantar da articulação metatarsofalângica menor. Anatomia radiol cirúrgica. 2007; 29(2):141-147.
5. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics IV: Boletins de Precisão Intricast, 2009-2013. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2014, pp. 89-90.
6. Bhatia D, Myerson MS, Curtis MJ, et al. Anatomical restraints to dislocation of the second metatarsophalangeal joint and assessment of a repair technique. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76(9):1371-5.

li> Suero EM, Meyers KN, Bohne OMS. Estabilidade da articulação metatarsofalângica dos dedos dos pés inferiores: Um estudo cadavérico. J Orthop Res. 2012; 30(12):1995-1998.

7. Chalayon O, Chertman C, Guss AD, Saltzman CL, Nickisch F, Bachus KN. Papel da placa plantar e das técnicas de reconstrução cirúrgica na estabilidade estática das articulações metatarsofalangianas menores: Um estudo biomecânico. Foot Ankle Int. 2013; 34(10):1436-1442.
8. Kelikian AS, Sarrafian SK. Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle: Descritivo, Topográfico, Funcional. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011, pp. 501-502.
9. Stainsby GD. Anatomia patológica e efeito dinâmico da placa plantar deslocada e a importância da integridade da barra de ligação do ligamento metatarso transverso da placa plantar. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1):58-68.
10. Erdimir A, Hamel AJ, Fauth AR, et al. Carregamento dinâmico da aponeurose plantar em marcha. J Bone Joint Surg. 2004; 86-A(3):546-552.
11. Kaz AJ, Coughlin MJ. Crossover second toe: demografia, etiologia, e avaliação radiográfica. Foot Ankle Int. 2007; 28(12):1223-1237.
12. Weil L Jr, Sung W, Weil L Sr, Glover J. Correcções da instabilidade da articulação do segundo MTP usando uma osteotomia de Weil e reparação da placa plantar de abordagem dorsal: Uma nova técnica. Tech Foot Ankle Surg. 2011; 10(1):33-39.

li> Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, et al. Avaliação por RM das placas plantares de MTP em comparação com achados artroscópicos: Um estudo prospectivo. Foot Ankle Int. 2013; 34(3):315-322.

13. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, et al F. Classificação das lesões das placas plantares da articulação metatarsofalângica: história e variáveis de exame físico. J Surg Orthop Adv. 2014; 23(4):214-223.
14. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, et al. Avaliação prospectiva do protocolo para o tratamento cirúrgico das lesões em placas plantares da articulação MTP de menor dimensão. Foot Ankle Int. 2014; 35(9):876-885.
15. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, et al. Artroscopia da articulação falangeal metatarsiana menor: Descrição anatómica e dissecção comparativa. Artroscopia. 2014; 30(8):971-979.

li> Yu GV, Juiz MS, Hudson JR, Seidelmann FE. Síndrome de predislocação: Subluxação-deslocamento progressivo da articulação metatarsofalângica inferior. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(4):182-199.li> Gerbert J. How to handle second MTPJ stress syndrome. Podiatria Hoje. 2005; 18(4):44-50.

16. Banks AS, Downey MS (eds). McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, Fourth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp. 285-287.
17. Miller JM, Blacklidge DK, Ferdowsian V, Collman DR. Chevron artrodesis da articulação interfalângica para correcção de martelos. J Foot Ankle Surg. 2010; 49(2):194-196.
18. Alvine FG, Garvin KL. Fusão de pega e cavilha da junta interfalângica proximal. Tornozelo do pé. 1980; 1(2):90-94.
19. Kuwada GT, Dockery GL. Modificação do procedimento de transferência do tendão flexor para a correcção dos martelos flexíveis. J Foot Ankle Surg. 1980; 19(1):38-40.
20. Kuwada GT. Uma análise retrospectiva da modificação da transferência do tendão flexor para a correcção do dedo do pé do martelo. J Foot Surg. 1988; 27(1):57-59.
21. Doty J, Coughlin M, Jastifer J, et al. Avaliação e tratamento da instabilidade articular metatarsofalângica menor: A reparação da insuficiência da placa plantar através de uma abordagem dorsal. Técnicas Operativas Sports Med. 2014; 4(22):339-347.

li> Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, Mann TS. Instabilidade articular metatarsofalângica menor: Avaliação prospectiva e reparação da placa plantar e da insuficiência capsular. Foot Ankle Int. 2012; 33(4):301-311.

22. Cooper MT, Coughlin MJ. Dissecação sequencial para exposição da segunda articulação metatarsofalângica. Foot Ankle Int. 2011; 32(3):294-299.
23. Umans H, Srinivasan R, Elsinger E, Wikde GE. Ressonância magnética de rasgões de placa plantar da articulação metatarsofalângica menor e lesões interespaciais adjacentes associadas. Radiol esquelético. 2014; 43(10):1361-1368.

li> Thompson FM, Hamilton WG. Problemas da segunda articulação metatarsofalângica. Ortopedia. 1987; 10(1):83-89.

24. Gregg JM, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Avaliação ultra-sonográfica e por ressonância magnética da placa plantar: Um estudo prospectivo. Euro Radiologia. 2006; 16(12):948-955.
25. Dinoá V, Von Ranke F, Costa F, Marchiori E. Avaliação de rasgões da placa plantar da articulação metatarsofalângica menor com ressonância magnética com contraste e supressão de gordura. Radiol esquelético. 2016; 45(5):635-644.

li> Morton DJ. O Pé Humano: A sua Evolução, Fisiologia e Distúrbios Funcionais. Columbia University Press, Morningside Heights, New York, 1935, pp. 187-195.

26. Root ML, Orien WP, Weed JH, RJ Hughes. Biomechanical Examination of the Foot, Volume 1. Clinical Biomechanics Corporation, Los Angeles, 1971, p. 24.
27. Root ML, Orien WP, Weed JH. Função Normal e Anormal do Pé. Clinical Biomechanics Corp., Los Angeles, CA, 1977, pp. 350-351.
28. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Boletins de Precisão Intricast, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 75-84.
29. Kirby KA, Roukis TS. Ajuda a um diagnóstico preciso da rigidez da dorsiflexão. Biomecânica. 2005; 12(7):55-62.
30. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics IV: Precision Intricast Newsletters, 2009-2013. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2014, pp. 41-50.
31. Kirby KA. Biomecânica do pé e da extremidade inferior III: Boletins de Precisão Intricast, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 107-108.
32. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics IV: Precision Intricast Newsletters, 2009-2013. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2014, pp. 89-90.
33. Kirby KA. Compreensão de dez funções biomecânicas chave da fáscia plantar. Podiatria Hoje. 2016; 29(7):62-71.
34. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 1997-2002. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2002, pp. 140-153.
35. Kirby KA. Biomecânica do Pé e da Baixa Extremidade: Uma colecção de dez anos de boletins informativos da Precision Intricast. Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp. 45-46
36. Ford LA, Collins KB, Christensen JC. Estabilização da articulação subluxada do segundo metatarsofalângico: Transferência do tendão flexor versus reparação primária da placa plantar. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(3):217-222.
37. Mendicino RW, Statler TK, Saltrick KR, Catanzariti AR. Síndrome de predislocação: Uma revisão e análise retrospectiva de oito pacientes. J Foot Ankle Surg. 2001; 40(4):214-224.
38. Bouché RT, Heit EJ. Reparação combinada de placa plantar e martelo com transferência do tendão flexor do digitorum longus para instabilidade crónica e grave do plano sagital das articulações metatarsofalangianas menores: observações preliminares. J Foot Ankle Surg. 2008; 47(2):125-137.
39. Powless SH, Elze ME. Metatarsophalangeal, rasgos da cápsula da articulação: uma análise por artrografia, um novo sistema de classificação e gestão cirúrgica. J Foot Ankle Surg. 2001; 40(6):374-389.
40. Hofstaetter SG, Hofstaetter JG, Petroutsas JA, et al. The Weil osteotomy: Um seguimento de sete anos. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87(11):1507-151.
41. Trnka HJ, Nyska M, Parks BG, Myerson MS. Dorsiflexion contracture após a osteotomia de Weil: Resultados do estudo do cadáver e da análise tridimensional. Foot Ankle Int. 2001; 22(1):47-50.
42. Hicks JH. A mecânica do pé. II. A aponeurose plantar e o arco. J Anatomia. 1954; 88(1):24-31.
43. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 109-110.
44. Kirby KA. Foot and Lower Extremity Biomechanics IV: Precision Intricast Newsletters, 2009-2013. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2014, pp. 35-36.