Complicações da Erosão Final da Bexiga e Formação de Pedras Vesicais de Materiais de Enxertos Sintéticos Utilizados em Procedimentos de Fundas de Polipropileno de Média-Uretração

ABSTRACT

Apresentamos um caso de 2 pacientes com erosão tardia da bexiga e formação de pedras vesicais devido à erosão da malha a partir de fundas de polipropileno de Média-Uretração e sua gestão. Os pacientes apresentaram 18 e 22 meses após a cirurgia com hematúria, infecções recorrentes do tracto urinário, e sintomas do tracto urinário inferior. A fragmentação das pedras foi feita por litotripsia pneumática, e a ressecção transuretral da malha foi realizada utilizando um ressectoscópio 26 Fr. A cistoscopia de controlo pós-operatório demonstrou uma cicatrização completa da mucosa da bexiga após 3 meses. Os pacientes estavam satisfeitos com este resultado, e os pacientes relataram uma melhoria significativa dos sintomas. Os pacientes permaneceram completamente continentes no período de seguimento. A gestão endoscópica da malha erodida deve ser a primeira escolha da terapia de erosão da bexiga. A uretrocistoscopia cuidadosa e abrangente é obrigatória durante um procedimento de funda de meia-uretração. Há necessidade de acompanhamento a longo prazo dos pacientes com fundas de meia-uretratração. Apresentamos um caso de 2 pacientes com erosão tardia da bexiga e formação de pedra vesical devido à erosão da malha de fundas de polipropileno dauretração média e a sua gestão. Os pacientes apresentaram 18 e 22 meses após a cirurgia com hematúria, infecções recorrentes do tracto urinário, e sintomas do tracto urinário inferior. A fragmentação das pedras foi feita por litotripsia pneumática, e a ressecção transuretral da malha foi realizada utilizando um ressectoscópio 26 Fr. A cistoscopia de controlo pós-operatório demonstrou uma cicatrização completa da mucosa da bexiga após 3 meses. Os pacientes estavam satisfeitos com este resultado, e os pacientes relataram uma melhoria significativa dos sintomas. Os pacientes permaneceram completamente continentes no período de seguimento. A gestão endoscópica da malha erodida deve ser a primeira escolha da terapia de erosão da bexiga. A uretrocistoscopia cuidadosa e abrangente é obrigatória durante um procedimento de funda de meia-uretração. Há necessidade de acompanhamento a longo prazo dos pacientes com fundas de meia-uretratração.

Emrah Okulu, Kemal Ener, Mustafa Aldemir, Onder Kayigil

Submetido a 21 de Março de 2013 – Aceito para Publicação 22 de Abril de 2013

KEYWORDS: Erosão vesical, cirurgia de incontinência, pedra vesical

CORRRESPONDENCE: Emrah Okulu, M.D., Umit Mh. Cd. Meksika. 2463. sk. 4/32, Umitköy, Yenimahalle, Ankara, Turquia ([email protected])

p>CITAÇÃO: UroToday Int J. 2013 Junho;6(3):art 41. http://dx.doi.org/10.3834/uij.1944-5784.2013.06.15

INTRODUÇÃO

Médio…Os procedimentos da funda uretral com material de funda artificial têm-se tornado cada vez mais populares. Esta popularidade deve-se ao facto de o material de funda artificial simplificar o procedimento operativo porque o enxerto está facilmente disponível e não requer a colheita de um segundo local operativo. Há várias vantagens na utilização de fundas sintéticas: tempo operatório reduzido, recuperação pós-operatória precoce de pacientes, e um fornecimento ilimitado de material artificial. Isto levou a um aumento no número de procedimentos de funda .

Todos os materiais sintéticos proporcionam taxas de sucesso semelhantes, mas nenhum está livre de complicações. Vários factores contribuem para a vasta gama de taxas de erosão/extrusão, incluindo técnica operatória, tamanho do implante, e as propriedades específicas do material da funda, tais como tamanho dos poros da malha pequena, isquemia local, rigidez envolvendo má irrigação dos tecidos, elasticidade, má incorporação da malha, infecção subclínica, e compatibilidade básica dos tecidos. A incidência relatada de erosão da bexiga por fitas de funda de médiauretração varia de 0,5 a 24% . A maior parte da erosão dos materiais de enxerto pode ocorrer relativamente tarde, geralmente 1 ano, no pós-operatório. Neste estudo, relatamos 2 pacientes que tiveram erosão vesical da malha de prolene aos 18 e 22 meses. Isto enfatiza a necessidade de acompanhamento a longo prazo destas pacientes.

RELATÓRIOS DE CASO

Caso 1

Uma mulher de 67 anos de idade foi tratada para incontinência urinária de esforço com o procedimento da fita transobturadora (TOT) noutra clínica em 2009. Ela apresentou sintomas de hematúria, disúria, infecções recorrentes do tracto urinário, e sintomas de urgência pronunciada 18 meses após a cirurgia. Sob terapia repetida com antibióticos, a urinálise mostrou leucocitúria significativa, e microhematúria. Ela foi encaminhada para a nossa clínica. A paciente foi submetida a testes urodinâmicos. Todos os testes foram normais. Foi feita uma cistoscopia na altura do procedimento TOT. A tomografia computorizada (TAC) mostrou um cálculo da bexiga fixado à parede da bexiga esquerda (Figura 1). O paciente foi submetido a cistoscopia, que demonstrou um caroço sobre o material erodido da malha de polipropileno dentro da parede da bexiga. Este caroço foi fragmentado com sucesso por litotripsia pneumática (Figura 1) e a uretra não esteve envolvida na formação do caroço. Durante a cistoscopia, foi realizada uma cistoscopia lateral e anteroposterior no paciente. Não houve fístulas (Figura 1). Só se podia aplicar calor suficiente à malha quando esta ou parte do laço de ressecção estava em contacto com tecido vesical, permitindo a conclusão do circuito diatérmico durante a ressecção transuretral (TUR) utilizando diatermia monopolar e uma visão endoscópica após TUR da mucosa vesical (Figura 1). O tempo operatório foi de 25 minutos. Os cateteres uretrais foram removidos no sétimo dia, no pós-operatório. Após a remoção dos cateteres uretrais, a paciente permaneceu continente. O paciente teve alta no segundo dia de pós-operatório. Três meses depois, uma cistoscopia de controlo revelou a cicatrização completa da mucosa da bexiga (Figura 1). A paciente ficou satisfeita com este resultado. Ela permaneceu completamente continente num período de seguimento.

Caso 2

Uma mulher de 63 anos foi submetida a um procedimento com fita adesiva transvaginal (TVT) para incontinência urinária de esforço noutra clínica em 2009. Ela apresentou sintomas de disúria, infecções recorrentes do tracto urinário, sintomas de urgência pronunciada, e uma sensação de esvaziamento incompleto da bexiga 22 meses após a cirurgia. Ela foi encaminhada para a nossa clínica. Um ultra-som transabdominal mostrou um cálculo da bexiga fixado na parede direita da bexiga. Não se sabe se foi feita ou não uma cistoscopia na altura do procedimento TVT. A ecografia confirmou um volume residual de urina pós ovóide de 150 a 200 mL. O paciente foi submetido a testes urodinâmicos. Isto revelou uma capacidade da bexiga de 450 cc, o volume residual pós-movóide era de 150 cc, e não havia indícios de incontinência de esforço. A paciente foi submetida a cistoscopia, que demonstrou uma pedra sobre o material erodido da malha de polipropileno dentro da parede da bexiga. Esta pedra foi fragmentada com sucesso por litotripsia pneumática (Figura 2a). As suturas prolenes que corroeram a parede da bexiga foram cortadas com uma tesoura endoscópica (Figura 2b). Após a remoção das suturas de prolene e da malha, o paciente foi submetido a TUR. O tempo operatório foi de 32 minutos. Após a remoção dos cateteres uretrais no sétimo dia, no pós-operatório, a paciente permaneceu continente. Uma cistoscopia de controlo revelou a cura completa da mucosa da bexiga após três meses de ressecção (Figura 2b). A paciente relatou uma melhoria significativa dos sintomas. A paciente permaneceu completamente continente num período de seguimento.

DISCUSSÃO

A funda de meia-uretração utilizando TVT e TOT tornou-se uma escolha popular para o tratamento da incontinência urinária de esforço. A erosão da bexiga é uma das complicações mais comuns da abordagem retropúbica, mas raramente é encontrada utilizando a via transobturatória. Numa meta análise das complicações relatadas em 1.854 pacientes, a perfuração da bexiga foi mais comum, ocorrendo em 3,5% das inserções de sling retropúbico e em 0,2% dos procedimentos utilizando a via transobturatória .

A perfuração não reconhecida da bexiga durante a inserção de um sling de meia-uretração resulta no desenvolvimento de sintomas consideráveis e tem um impacto negativo na qualidade de vida. A presença de malha no interior da bexiga pode surgir quer da perfuração directa da bexiga, que é falhada na cistoscopia (se feita), quer da subsequente erosão de uma funda submucosa. É necessário um exame clínico minucioso e uma avaliação cistoscópica para excluir qualquer erosão da bexiga. A formação de pedra vesical devido à erosão intravesical da malha de uma funda de meia-uretração é rara. Os cálculos vesicais desenvolvem-se quase sempre se a malha exposta tiver estado presente durante > 3 meses.

Nos nossos casos, após a fragmentação endoscópica do caroço, foi realizada a cauterização e ressecção da malha com a mucosa aderente da parede da bexiga. Para além da possibilidade da colocação transversal e intramural da fita durante o procedimento original, postula-se que a alta pressão abdominal e a passagem próxima da fita não trançada à parede da bexiga pode facilitar a erosão da fita. Devido à escassez de dados sobre a erosão da malha, não existe consenso quanto ao método ideal de remoção da malha e subsequente correcção cirúrgica. Na maioria dos casos comunicados, a cirurgia aberta com remoção total ou parcial da malha foi a modalidade de tratamento preferida. Contudo, a gestão endoscópica bem sucedida da perfuração da bexiga por malha foi relatada recentemente em 3 casos . Portanto, acreditamos que a gestão endoscópica da malha erodida deve ser a primeira escolha terapêutica, e se falhar, a cirurgia aberta pode ser tentada.

Estes relatórios de casos descrevem uma erosão da fita adesiva deuretal média após 18 e 22 meses, o que é incomum. O aparecimento tardio da erosão enfatiza a importância do seguimento a longo prazo, e estes relatórios mostram que a excisão parcial da malha exposta ainda pode resultar numa maior recorrência de uma área de erosão.

Em conclusão, a persistência da incontinência urinária de esforço ou sintomas do tracto urinário inferior após os slings de meia-uretração requer atenção à possibilidade de erosão da bexiga ou uretra pela malha. A gestão endoscópica da malha erodida deve ser a primeira escolha da terapia de erosão da bexiga. A uretrocistoscopia cuidadosa e abrangente é obrigatória durante os procedimentos de sling de meia-uretratração. Há necessidade de acompanhamento a longo prazo dos pacientes com fundas de meia-uretratração. O método ideal da excisão da malha não foi determinado.

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