Como diagnosticar a Fibrilação Atrial – Top 5 Tips

A fibrilação atrial é a arritmia mais comum encontrada na prática clínica. O erro de diagnóstico da fibrilação atrial tem implicações significativas para os pacientes. As características cardinais da fibrilação atrial são uma ausência de despolarização coordenada dos átrios (ausência de ondas P no ECG/EKG) e uma despolarização imprevisível dos ventrículos (ausência de padrão de ocorrência de ondas R no ECG/EKG). A fibrilação dos átrios pode resultar numa perturbação caótica da linha isoeléctrica, contudo, esta descoberta num ECG pode ser enganadora, uma vez que a actividade muscular ou agitação pode causar uma aparência semelhante. Da mesma forma, pode muitas vezes ser difícil saber se as ondas P estão ou não presentes num ECG. A fibrilação atrial é frequentemente mal diagnosticada. Para evitar sobre e sub-diagnosticar esta arritmia, consulte a secção de ECG em www.acadoodle.com e siga as dicas abaixo. Quando confrontado com um ECG que levanta a possibilidade de fibrilhação atrial…

1. Nem todos os ritmos irregulares são irregulares.

Ask yourself é o padrão subjacente às ondas R verdadeiramente caóticas. Se houver algum padrão na ocorrência das ondas R, regular ou regularmente irregular, então os átrios fibrilantes não estão a conduzir a despolarização ventricular. Pode ser mais difícil do que se possa pensar ter a certeza disso. Portanto…

2. Procure o agrupamento QRS.

Esta é uma boa maneira de procurar um padrão subjacente na ocorrência das ondas R na presença de um ritmo irregular no ECG/EKG. Isto é particularmente útil se não tiver a certeza da presença ou ausência de ondas P. Observar a faixa de ritmo na figura 1A, a interpretação por computador e um médico júnior diagnosticaram fibrilação atrial com base na ocorrência irregular de ondas R e falha na detecção de ondas P. Contudo, ao examinar mais de perto o ECG/EKG (figura 1B), um médico mais graduado nota um agrupamento bastante claro das ondas R. Este ritmo regularmente irregular não pode ser uma fibrilação atrial. De facto, um ECG repetido (figura 1C) confirma a presença de ondas P. Isto é, de facto, uma arritmia sinusal acentuada, um ECG frequentemente confundido com fibrilação atrial. O paciente foi agitado na altura do ECG original, resultando numa perturbação arte-factual da linha isoeléctrica, tornando as ondas P difíceis de discernir. Isto ilustra outro ponto-chave na interpretação do ECG. Se um ECG produzir um achado inesperado ou confuso, nunca tenha medo de o repetir. Isto não é um sinal de fraqueza.

3. Procure cuidadosamente provas de despolarização atrial coordenada.

Quando estiver satisfeito por a ocorrência de ondas R ser verdadeiramente caótica, deve lembrar-se que a fibrilação atrial não é a única causa de um ritmo ventricular irregularmente irregular. Mesmo na presença de um ritmo irregularmente irregular, procure cuidadosamente evidências de despolarização atrial coordenada. Se houver alguma evidência de despolarização atrial coordenada então o paciente não está em fibrilação atrial (pelo menos não está em fibrilação atrial sustentada). O chumbo II é normalmente o melhor chumbo para ver ondas P, mas nem sempre é esse o caso, por isso procure ondas P em todas as 12 pistas. Em muitos indivíduos são melhor vistos no chumbo V1. Lembre-se também que a morfologia das ondas P pode variar em certas patologias que imitam a fibrilação atrial. A taquicardia atrial multifocal relativamente comum da arritmia (MAT) (figura 2A) caracteriza-se por um ritmo irregular e ondas P de múltiplos timings e morfologias diferentes. A MAT é frequentemente confundida, mas não está relacionada com a fibrilação atrial. Finalmente, lembre-se que o flutter atrial com condução variável terá um ritmo ventricular irregularmente irregular. Nesta situação, desde que sejam procuradas, as ondas de flutter nos cabos inferiores (figura 2B), indicando uma despolarização atrial anormal mas coordenada, são geralmente óbvias em áreas onde as ondas R estão amplamente separadas. Mais uma vez, em alguns casos, as ondas de flutter são melhor vistas no chumbo V1 (figura 2C).

4. Considere alterar o ECG/EKG ‘velocidade do papel’.

Em taxas ventriculares elevadas, os ritmos irregulares podem parecer regulares. A fibrilação atrial pode falhar com graves consequências para o doente. Por exemplo, com a elevada taxa ventricular presente na figura 3A, é difícil dizer se o ritmo é irregular. No entanto, se duplicarmos a velocidade do ECG/EKG (figura 3B) a irregularidade do ritmo torna-se óbvia à medida que esta manobra duplica a distância entre ondas R consecutivas. Com um ritmo ventricular irregularmente irregular, este paciente pode ter fibrilação atrial.

5. Não confie no computador!

e finalmente, ‘não confie no computador’. Aproximadamente 20% dos casos rotulados de fibrilação atrial pelo computador são incorrectamente interpretados e até metade destes casos não são corrigidos pelo médico que lê o ECG! O computador interpretaria incorrectamente todos os ECGs discutidos neste artigo.