Coagulação Intravascular Difundida: Apoio Laboratorial para Gestão e Tratamento

A característica diagnóstica da maioria das leucemias agudas é a presença de explosões circulantes (células hematopoiéticas imaturas). As explosões de APL são particularmente ricas em factor de tecido. A lise dos explosivos de APL, seja por rotação natural das células ou induzida pelo tratamento, causa a libertação do factor tecidular.4 O factor tecidular activa a via extrínseca e quantidades em excesso levam à formação incontrolada de coágulos de fibrina.

Apoio ao componente

DIC é uma condição em que o equilíbrio normal da hemostasia é alterado para favorecer a formação de fibrina. Os factores que promovem e inibem a coagulação são consumidos mais rapidamente do que são sintetizados, perturbando o controlo hemostático. A sequência natural após a formação da fibrina é a fibrinólise, mas em DIC este processo é perturbado, resultando no consumo descontrolado de factores de coagulação, plaquetas, e a formação de produtos de degradação da fibrina. O paciente começa a sangrar ao mesmo tempo que ocorre a coagulação disseminada.

Quando um paciente apresenta provas clínicas e laboratoriais de DIC, a terapia de primeira linha é para tratar ou remover a causa subjacente e fornecer cuidados de apoio. A transfusão é um componente importante no tratamento de doentes com DIC, embora a consideração da transfusão com produtos sanguíneos não se deva basear apenas nos resultados laboratoriais, mas deve ter em conta a evidência clínica de hemorragia activa. A transfusão com plasma, plaquetas, factor anti-hemófilo crioprecipitado (AHF), e glóbulos vermelhos (hemácias) pode ser indicada.6 A utilização destes componentes pode alimentar a formação de coágulos, mas é essencial para manter a hemostasia.7

Transfusão com plasma para substituir factores de coagulação diminuídos é útil quando os tempos de coagulação são prolongados e há evidência de hemorragia.8 As transfusões de plasma introduzem um risco de lesão pulmonar aguda relacionada com transfusão (TRALI) que deve ser considerada antes de incluir indiscriminadamente produtos plasmáticos quando são administradas hemácias. Os testes de coagulação, tais como PT e aPTT, devem ser utilizados para monitorizar o impacto da infusão de plasma fresco congelado (FFP). Várias alternativas de plasma que podem ser usadas para substituição do factor de coagulação incluem FFP, plasma congelado dentro de 24 horas após a flebotomia (FP24), e plasma descongelado (TP).9 Estes produtos de plasma diferem em relação à fonte de rastreabilidade, armazenamento, expiração, e actividade dos factores (Quadro 2).10 Os factores V e VIII responsáveis pelo calor no plasma descongelado não estão dentro do intervalo normal para o plasma humano, mas estão acima do limiar hemostático de 35%. Quando o plasma é dado para substituição do factor de coagulação, a dose típica é de 10 a 20 mL/Kg.9

Transfusão de plaquetas deve ser considerada em doentes com trombocitopenia grave. Um alvo razoável para transfusão de plaquetas é 50,000/μL, dependendo dos riscos de hemorragia.7 Plaquetas obtidas através de aférese ou em dádivas de sangue total podem ser transfundidas. Ao transfundir plaquetas por aférese, é importante ter em conta o número de unidades equivalentes no saco de colheita. O aumento esperado na contagem de plaquetas pode ser menor em doentes com coagulopatia contínua.11

Outro componente do plasma importante no suporte de um doente com DIC é o fibrinogénio. De acordo com um estudo da Kitchens, os níveis de fibrinogénio devem ser mantidos entre 50 e 100 mg/dL, e a melhor fonte de fibrinogénio é o crioprecipitado AHF.7 Embora exista um concentrado de fibrinogénio, haemocomplettanP/RiaSTAP, este só está disponível no Reino Unido (UK) e é utilizado para tratar a hipofibrinogenaemia congénita.8

Células sanguíneas vermelhas (hemácias) devem ser administradas para manter a hemoglobina na gama de 6 a 10 g/dL.7,11,12 Uma unidade de hemácias deve aumentar o nível de hemoglobina em cerca de 1 g/dL num adulto com volume sanguíneo normal.9 Como com todos os produtos sanguíneos, a transfusão de hemácias pode causar reacções adversas e só deve ser administrada quando medicamente necessário.

Além da terapia padrão de componentes sanguíneos, o uso de agentes antifibinolíticos é controverso.8 Outras opções terapêuticas incluem heparina, antitrombina e, de uma só vez, proteína C activada humana recombinante (Figura 1). A heparina pode ser considerada em DIC quando as complicações trombóticas são predominantes, ou utilizada profilaticamente em pacientes sem problemas com elevado risco de tromboembolismo.5,11 A heparina inibe a trombina e pode ser indicada em DIC com manifestações predominantemente tromboembólicas. Se a heparina for utilizada, é importante uma estreita monitorização dos níveis de aPTT e de heparina. Como a antitrombina é consumida em DIC, a sua substituição pode aumentar a depuração da trombina. A proteína C activada humana recombinante foi em tempos utilizada, uma vez que inibe a activação da trombina. Recentemente, no entanto, o produto passou a ser analisado e foi retirado dos mercados americano e europeu em 2011, após numerosos estudos não terem demonstrado qualquer benefício da sua utilização em DIC ou sepsis, e alguns estudos mostraram danos potenciais. A utilização da proteína C activada em combinação com medicamentos como os corticosteróides está actualmente a ser revista.13

O papel do banco de sangue no fornecimento de componentes sanguíneos a um paciente com DIC é vital para o êxito do resultado do paciente. É necessário um esforço coordenado na obtenção de valores laboratoriais, na transfusão de componentes sanguíneos e na monitorização dos efeitos das transfusões para corrigir ou estabilizar o estado de coagulação. O envolvimento dos bancos de sangue é fundamental na gestão de um paciente com DIC. Se for antecipada a utilização prolongada de produtos, o banco de sangue deve ser notificado com antecedência para assegurar a disponibilidade dos produtos necessários para o tratamento do paciente. Os laboratórios de hematologia e coagulação também são membros valiosos da equipa que trabalha com médicos para gerir um paciente com DIC.

Sumário

DIC está associado a sepse, perturbações obstétricas, e malignidades hematológicas. Apresentamos um relato de caso fictício de um jovem homem com hemorragia e resultados laboratoriais consistentes com APL e DIC. O paciente recebeu apoio médico adequado, incluindo terapia com produtos sanguíneos, até à resolução dos seus sintomas de hemorragia e remissão da sua leucemia. A contagem de plaquetas, PT/aPTT, fibrinogénio, e fragmentos de degradação da fibrina foram valores laboratoriais chave. Uma compreensão do processo de coagulação e do papel dos factores de coagulação na hemostasia é importante para o pessoal do laboratório. Os doentes com DIC necessitam de componentes sanguíneos para repor e manter os níveis de factores de coagulação e plaquetas. O laboratório fornece monitorização constante dos parâmetros de coagulação e dos componentes sanguíneos terapêuticos nos cuidados de apoio a estes pacientes.

A abreviaturas

• RBC
  p> células sanguíneas vermelhas;>/div>

• PT

  tempo de protrombina;

• aPTT

  tempo de tromboplastina parcial activada;

  >/div>

• DIC
  p>coagulação intravascular disseminada;
• FFP
  p> plasma fresco congelado;
• TRALI
  p> lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão;
• AHF

  factor anti-hemófilo;

• UK

  Reino Unido;

• APL
  p>acutar leucemia promielocítica ;
• MCV
  p> volume corpuscular médio;

• AML
  p>acutar leucemia mielóide;
• PML
  p>p> leucemia romielocítica;
• RARA
  p> receptor de ácido retinóico alfa;
• FP24
  p>plasma congelado dentro de 24 horas após flebotomia;
• TP

  plasma descongelado

Este artigo representa a opinião pessoal dos autores e não necessariamente a opinião do NIH. Esta descrição do caso foi feita como um trabalho de escrita em grupo como parte dos programas de formação do Centro Clínico do NIH, Departamento de Medicina (http://cc.nih.gov/dtm/education.html).

1
Melnik
A
Licht
JD
.
Desonstruindo uma doença: RARα, os seus parceiros de fusão, e os seus papéis na patogénese da leucemia promielocítica aguda
.
Blood
.
1999
;
93
:
3167
–
3215
.
/div>
div>>div> 2
Turgeon
ML
.
Teoria e Procedimentos de Hematologia Clínica
. 4ª ed.
Nova Iorque, NY
:
Lippincott Williams & Wilkins
;
2005
.
div> 3
Mackman
N
Tilley
RE
Key
NS
.
Role da via extrínseca da coagulação do sangue em hemostasia e trombose
.
Arterioscler Thromb Vasc Biol
.
2007
;
27
(
8
):
1687
–
93
.
/div>
4
Hoffman
R
Benz
E
Jr
Shattil
S
Furie
B
Silberstein
LE
McGlave
P
Heslop
HE
.
Princípios Básicos e Prática da Hematologia
. 5ª ed.
Filadélfia, PA
:
Churchill Livingstone Elsevier
;
2005
.
div> 5
Franchini
M
Dario Di Minno
MN
Coppola
A
.
Coagulação intravascular disseminada em malignidades hematológicas
.
Semin Thromb Hemost
.
2010
;
36
(
4
):
338
->div>403
.
/div>
/div>>/div>
6
Roback
JD
.
AABB Manual Técnico
. 17ª ed.
Bethesda, MD
:
AABB
;
2011
.
div> 7
Kitchens
CS
.
Trombocitopenia e trombose na coagulação intravascular disseminada (DIC)
.
Hematologia Am Soc Hematol Educ Program
.
2009
:
240
–
6
.
div>div> 8
Morley
SL
.
Gestão da coagulopatia adquirida em pediatria aguda
.
Arch Dis Child Educ Educ Pract Ed
.
2011
Apr
;
96
(
2
):
49
–
60
.
/div>
9
King
KJ
, ed.
Terapia de Transfusão de Sangue: Um Manual do Médico
. 9ª ed.
Bethesda, MD
:
AABB
;
2008
.
div> 10
Carson
TH
, ed.
Padrão para Bancos de Sangue e Serviços de Transfusão
. 27ª ed.
Bethesda, MD
:
AABB
,
2011
.
div> 11
Levi
M
de Jonge
E
van der Poll
T
.
Plasma e componentes plasmáticos na gestão da coagulação intravascular disseminada
.
Best Pract Res Clin Haematol
.
2006
;
19
(
1
):
127
–
42
.
/div>
12
Toh
CH
Dennis
M
.
Coagulação intravascular disseminada: doença antiga, nova esperança
.
BMJ
.
2003
;
327
(
7421
):
974
–
7
.
/div>
13
Tachil
J
Toh
CH
Levi
M
Watson
HG
.
A retirada da proteína C activada da utilização em pacientes com sepsis grave e DIC
.
Br J Haematol
.
2012
Jan
09
e-pub.