O tratamento dos quelóides pode ser subdividido em tratamento cirúrgico, não cirúrgico, e tratamento de modalidade combinada. Muitos relatórios publicados advogam uma variedade de terapias; contudo, poucos estudos fornecem um plano terapêutico coerente devido a pontos finais de tratamento mal definidos, cuidados de acompanhamento inadequados, incapacidade de distinguir adequadamente entre cicatrizes hipertróficas e quelóides, e falta de estudos prospectivos. A maioria da literatura sobre quelóides sugere que é esperada uma alta taxa de recorrência (50%), independentemente do tratamento.
Se localizada num local anatómico favorável, as cicatrizes hipertróficas podem geralmente ser tratadas com excisão simples, desde que o encerramento da ferida possa ocorrer sem tensão indevida. As injecções de esteróides podem ser apropriadas, dependendo da ferida em particular e do paciente. Embora uma injecção de acetato de triamcinolona intralesional geralmente achata a cicatriz levantada e diminui o prurido, o aspecto descolorido ou atrófico da porção alargada da cicatriz permanece.
Limitações do tratamento com esteróides devem ser reconhecidas pelo cirurgião e pelo paciente para optimizar a satisfação com os resultados. As injecções de esteróides devem ser administradas cautelosamente para evitar o tratamento excessivo, que pode resultar em atrofia da pele, telangiectasias, e uma cicatriz depressiva. Em geral, a revisão da cicatriz com uma excisão e fecho atraumático e com uma possível reorientação da cicatriz através da utilização de W-plasties ou Z-plasties pode geralmente melhorar cicatrizes hipertróficas alargadas. Este procedimento proporciona uma cicatriz mais estreita, diminui a tensão ao longo da cicatriz, e melhora a camuflagem da cicatriz.
A maior parte da discussão restante centra-se em vários métodos de tratamento de quelóides.
Tratamento cirúrgico e ablativo de quelóides
Quelóides tratados com excisão simples têm uma taxa de recorrência que varia entre 50-80%. O uso de Z-plastias ou qualquer técnica de alongamento de feridas para excisão dos quelóides é fortemente desencorajado. A excisão completa e a excisão quase total (ou seja, deixando para trás um pequeno remanescente de quelóide nas porções periféricas da incisão) têm sido ambas defendidas. O benefício teórico deste último é que o tecido anteriormente não ferido não é traumatizado, diminuindo as hipóteses de recorrência; no entanto, se o remanescente residual de quelóide contribui para um maior desenvolvimento do quelóide permanece pouco claro. Deve ser utilizado um amplo enfraquecimento para tornar o encerramento destas feridas livre de tensão. Desde que o tecido adjacente seja manipulado, o enfraquecimento amplo pode ou não aumentar o risco de recorrência do quelóide.
A utilização de suturas permanentes cuticulares, monofilamento e sintéticas é aconselhada para diminuir a reacção do tecido. Os adesivos tecidulares podem proporcionar um fecho cutâneo menos reactivo, o que pode diminuir a probabilidade de formação de quelóide. São necessários mais estudos para avaliar esta hipótese.
Lasers, tais como dióxido de carbono, corante de pulso, granada de alumínio neodímio-ítrio (Nd-YAG), e árgon, têm sido utilizados como alternativas à excisão a frio para quelóides; contudo, o uso de lasers é caro e incómodo. A superioridade da utilização do laser em relação à simples excisão não foi actualmente demonstrada em ensaios clínicos. Mais investigação e desenvolvimentos tecnológicos podem aumentar a eficácia dos lasers para tratar quelóides no futuro.
Em 2009, Capon et al. relataram resultados positivos com a cura da pele assistida por laser (LASH). Após o excesso de tecido cicatricial hipertrófico ter sido removido, os autores aplicaram a irradiação laser seguida de uma camada tópica de gel de silicone durante 2 meses. Seis meses após a revisão, não foi observada qualquer recorrência de cicatrizes hipertróficas.
Criocirurgia é uma forma de modalidade ablativa proposta por certos autores. Zoubolis et al relataram uma resposta boa ou excelente em 61% e fraca ou nenhuma resposta em 39% dos participantes do estudo do quelóide (n=55). O mecanismo de acção da crioterapia envolve a utilização de um refrigerante para induzir uma lesão do tipo queimadura por congelação com danos celulares e lama vascular. O período necessário para obter uma resposta é significativo, 2-10 sessões separadas por 25 dias. Um dos principais efeitos adversos é a hipopigmentação devido à lesão de melanócitos na camada basal da epiderme. Um estudo randomizado de Mourad et al indicou que a crioterapia intralesional para quelóides é mais eficaz e requer menos tratamentos do que a crioterapia em spray. O estudo incluiu 50 pacientes, com um seguimento de 6 meses.
Similiarmente, uma revisão de literatura de O’Boyle et al. constatou que a série de casos relatou consistentemente que a crioterapia intralesional é segura e eficaz para quelóides e cicatrizes hipertróficas, com cicatrizes bem reduzidas ao longo de muito poucos tratamentos. No entanto, os investigadores não conseguiram chegar a uma conclusão forte relativamente ao tratamento, citando a falta de ensaios comparativos bem construídos e prospectivamente recrutados.
Tratamento não-cirúrgico dos quelóides
A aplicação de pressão mecânica por dispositivos de compressão é defendida no tratamento dos quelóides. A pressão pode teoricamente quebrar os feixes de colagénio e suavizar a massa do quelóide; contudo, a terapia deve ser instituída por longos períodos (>23 h/d durante 6 mo) antes de se poder obter um efeito significativo. Infelizmente, muitas regiões da cabeça e do pescoço não são passíveis de aplicação de pressão. A folha de silicone é utilizada para diminuir a irritação e prurido associados aos quelóides. O mecanismo de acção proposto envolve a manutenção da hidratação das cicatrizes e a indução de uma subsequente diminuição da libertação de citocinas, resultando numa menor deposição de colagénio. Alguns autores relatam um grande sucesso na regressão do quelóide com esta modalidade. Infelizmente, a opinião geral sobre a folha de silicone não suporta uma redução significativa das dimensões ou características pigmentares dos quelóides, embora a folha de silicone possa ser muito eficaz na diminuição do prurido.
Várias terapias, incluindo mostarda de azoto, tetroquinona, anti-histamínicos, ácidos retinóicos, zinco, vitamina A, vitamina E, e verapamil, têm sido utilizadas com diferentes graus de sucesso.
A terapia com interferão (IFN) é utilizada devido à sua capacidade de reduzir a síntese de colagénio nos fibroblastos dérmicos. Granstein et al relataram uma redução de 30% na altura do quelóide após injecções intralesionais de IFN-gamma 3 vezes por semana durante 3 semanas. Tal como com outras modalidades de tratamento, são de esperar algumas recidivas. O IFN tem efeitos adversos desfavoráveis, incluindo febres de baixo grau, uma doença de flulike durante 48-72 horas após a injecção, e dor na injecção.
Uma revisão da literatura por Sohrabi e Goutos indicou que a toxina botulínica tem um efeito semelhante ao da triamcinolona (discutido abaixo) no que diz respeito à diminuição do volume, altura, e vascularidade dos quelóides a curto prazo. Apontando para provas emergentes de que a toxina botulínica pode ter impacto na actividade do fibroblasto e, através da quimioimobilização muscular, minimizar a tensão em torno da cicatriz, o estudo também sugeriu que o agente pode aliviar a dor e a comichão dos quelóides.
Tratamento combinado de quelóides
Uma das terapias combinadas mais frequentemente utilizadas emprega a excisão com faca a frio seguida de injecção pós-operatória de esteroide intralesional. A injecção na lesão ocorre tipicamente 2-3 semanas pós-operatórias, seguidas de injecção repetida em 3-4 semanas. A injecção pré-operatória ou intra-operatória de esteróides pode atrasar a cicatrização da ferida e aumentar a possibilidade de deiscência da ferida. A forma mais comummente utilizada de esteróide é a suspensão de triamcinolona; no entanto, a dexametasona e a cortisona também podem ser utilizadas. Uma concentração de 10 mg/mL de triamcinolona é usada como ponto de partida e pode ser aumentada até 40 mg/mL para quelóides mais densos e recalcitrantes. A dose mais baixa é preferida devido às potenciais complicações dos esteróides intralesionais, incluindo a despigmentação e a atrofia dérmica. A literatura, confirmada pela experiência clínica, relata uma incidência negligenciável de efeitos sistémicos.
O mecanismo de acção dos corticosteróides é a inibição do crescimento dos fibroblastos e a promoção da degradação do colagénio. A excisão cirúrgica seguida de injecção intralesional de esteróides pós-operatória é relatada por alguns autores como tendo taxas de recidiva tão baixas como 50%, enquanto outros autores relatam taxas de recidiva tão altas como 70%.
Uma combinação de excisão cirúrgica e radioterapia de feixe externo é implementada em certos centros. A radioterapia afecta negativamente o crescimento de fibroblastos e a produção de colagénio. Sclafani et al realizaram um ensaio prospectivo aleatório comparando a excisão do quelóide seguida de injecção de esteróides intralesionais com a excisão do quelóide seguida de radioterapia. Os resultados do estudo não demonstraram significância estatística mas foram capazes de mostrar uma tendência para uma menor taxa de recidiva no grupo irradiado. O intervalo de dose típico para radioterapia de feixe externo é de 700-1500 cGy administrado dentro de 1 semana após a cirurgia de excisão. Um segundo método de radioterapia envolve a utilização de irídio intersticial 192 braquiterapia de alta taxa de dose. Alguns autores relatam que o momento imediato da radioterapia pode realmente melhorar a adesão do paciente.
Um estudo de De Cicco et al indicou que em pacientes com quelóides, a braquiterapia pós-operatória de baixa e alta taxa de dose está associada a taxas de recidiva semelhantes, mas que os pacientes que recebem tratamento de alta taxa de dose têm uma maior incidência de alívio dos sintomas. No estudo, as taxas de recorrência de baixa taxa de dose (38 pacientes, 46 quelóides) e alta taxa de dose (39 pacientes, 50 quelóides) de braquiterapia foram de 30,4% e 38%, respectivamente. Contudo, a dor, comichão, ou stress, presente no diagnóstico em 64 quelóides, foi aliviada em 92% dos pacientes que receberam braquiterapia de alta taxa de dose, mas em apenas 68% dos que foram submetidos a tratamento de baixa taxa de dose.
As desvantagens de tratar um processo benigno com radiação incluem o potencial de induzir neoplasia da tiróide ou da glândula salivar, que tem um período de latência de 15-20 anos. As técnicas de protecção são utilizadas para salvaguardar contra tais ocorrências, mas não devem ser consideradas infalíveis. Em áreas onde as estruturas normais circundantes podem ser adequadamente protegidas (por exemplo, os lóbulos da orelha), a radioterapia é uma opção razoável e viável.
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