Carcinoma Colóide do Pâncreas: Relato de Caso e Revisão da Literatura

Introdução

Carcinoma colóide do pâncreas, também conhecido como carcinoma mucinoso não cístico, é uma neoplasia pancreática rara e representa cerca de 1% de todos os tumores pancreáticos.1,2 Como é diagnosticado invulgarmente, existe uma escassez de informação na literatura sobre este diagnóstico. Nas últimas duas décadas, tem havido um maior reconhecimento do carcinoma coloidal como uma entidade clínica distinta, uma vez que foi frequentemente categorizado anteriormente como adenocarcinoma ductal ou mal diagnosticado como cistadenocarcinoma mucinoso ou carcinoma de células signet-ring do pâncreas.2

Carcinoma colóide desenvolve-se mais frequentemente na cabeça do pâncreas, frequentemente associado a neoplasias intraductais da mucosa papilar (IPMNs), ou menos frequentemente a neoplasias císticas mucosas.2 Histologicamente, o carcinoma colóide do pâncreas é caracterizado por uma extensa quantidade de mucina, com células neoplásicas flutuando dentro de grandes poças de mucina.1 As descrições destes tumores incluíram também contornos irregulares dos lagos de mucina e células tumorais tipicamente cubóides ou formando aglomerados estrelados centralmente dentro da mucina, mas que ocasionalmente se assemelham a células de anel sinete.2

A importância do carcinoma colóide como entidade clínica distinta reside no seu prognóstico superior a longo prazo em comparação com o adenocarcinoma ductal pancreático típico, com relatos de sobrevivência de 5 anos 40-60% versus 10-15%, respectivamente.3,4 Apresentamos dois casos de doentes com diagnóstico patológico final de carcinoma colóide. Ambos os pacientes, devido à IPMN associada, necessitaram de pancreatectomias totais como tratamento cirúrgico. Também discutimos a apresentação, gestão e prognóstico deste diagnóstico patológico.

Apresentação de casos

O primeiro paciente é um homem de 58 anos de idade, fumador anterior, que se apresentou num hospital externo com dores abdominais e foi diagnosticado com pancreatite biliar. No entanto, apesar de ter uma colecistectomia laparoscópica, continuou a ter episódios de pancreatite anualmente durante os 3 anos seguintes. A tomografia computorizada (TAC) demonstrou um ducto pancreático dilatado ao longo do seu curso até um tamanho máximo de 8 mm sem uma massa pancreática discreta na cabeça do pâncreas. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada confirmou um ducto pancreático dilatado com uma suspeita de defeito de enchimento do ducto biliar comum, após o que o paciente foi submetido a uma esfincterotomia e colocação de stent.

Ele apresentou então à nossa instituição para consulta. Foram realizados mais trabalhos com ultra-sons endoscópicos (EUS), que também confirmaram a dilatação do ducto pancreático, mas notaram o contorno irregular do ducto. Além disso, foi observada mucina livre à saída da papila principal, e notou-se um crescimento papilar no ducto pancreático na cabeça do pâncreas, tudo isto consistente com um ducto principal IPMN (Fig. 1). Os valores laboratoriais pré-operatórios, incluindo CA19-9, encontravam-se dentro dos limites normais. De notar que não estava claro se a dilatação do ducto pancreático era secundária à obstrução da massa na cabeça do pâncreas ou devido à IPMN do ducto principal envolvendo a totalidade do ducto.

Estava agendada para ressecção cirúrgica após os trabalhos indicados. Foi planeado para um procedimento de Whipple (pancreaticoduodenectomia) com possível pancreatectomia total se, intra-operatoriamente, o ducto principal fosse envolvido por IPMN com displasia de alto grau. A transecção do pescoço pancreático identificou células de displasia de alto grau livres de flutuação perto da margem (embora exclusivas da margem). Além disso, ao sondar o ducto pancreático na cauda do pâncreas, a sonda não deslizou suavemente, sugerindo crescimentos adicionais no ducto. Devido à sua tenra idade e elevado risco de desenvolver cancro pancreático, foi realizada uma pancreatectomia completa e uma esplenectomia. Ele foi reconstruído de forma Roux-en-Y. Recuperou bem da cirurgia sem quaisquer complicações pós-operatórias.

A sua patologia final demonstrou um carcinoma coloidal moderadamente diferenciado de 1,4 cm que surgiu dentro do ducto principal IPMN (tipo intestinal) com displasia de alto grau, além de múltiplos focos de neoplasia intra-epitelial pancreática. A coloração do tumor foi fortemente positiva para o MUC2 e fracamente positiva para o MUC1 e MUC5. O tumor envolveu o tecido mole peripancreático, mas todas as margens foram negativas. 0 dos 39 gânglios linfáticos estava envolvido com o tumor. O seu estadiamento patológico final foi pT3N0Mx. Foi, portanto, encaminhado para consulta médica oncológica. Foi recomendado para quimioradiação adjuvante com gemcitabina antes e depois da quimioradiação baseada em fluorouracil,5 que está actualmente a receber e a tolerar bem.

A segunda paciente é uma mulher de 72 anos de idade com um historial médico passado, incluindo hipertensão, diabetes tipo II, e obesidade, que apresentava perda de peso e esteatorreia. Como os seus sintomas eram sugestivos de insuficiência pancreática exócrina, e com a perda de peso associada, foi submetida a uma tomografia computorizada para avaliação adicional. Isto demonstrou uma massa cística da cabeça do pâncreas complexa suspeita de 2,5 cm com atrofia da glândula pancreática associada e um ducto pancreático dilatado. Foi também observada uma infiltração de gordura no fígado (embora não cirrose explícita) e ascite.

p>Agora ela foi então encaminhada para avaliação adicional. A ressonância magnética (RM) e a colangiopancreatografia por ressonância magnética demonstraram uma dilatação difusa do ducto pancreático até 7,5 mm com uma massa cística associada na cabeça do pâncreas, sugestiva de IPMN do ducto principal (Fig. 2). A EUS foi tentada, mas não pôde ser completada devido à grave tortuosidade do seu esófago. A tomografia por emissão de positrões (PET) demonstrou uma actividade metabólica heterogénea dentro do processo uncinado pancreático e, em menor grau, dentro do corpo e da cauda. Trabalhos adicionais incluíram uma paracentese para avaliar as ascite, que não era notável e que acabou por ser considerada secundária a um mau estado nutricional devido à sua insuficiência exócrina. Os resultados laboratoriais estavam dentro dos limites normais, com excepção dos marcadores tumorais e de uma ligeira baixa albumina (3,4 gm/dL). O antigénio carcinoembriónico foi elevado a 6,0 ng/mL, e o CA 19-9 foi elevado a 46,7 U/mL. Foi colocada em pancrelipase, que resolveu os seus sintomas de insuficiência exócrina e ajudou a melhorar a sua nutrição.

p>Due à preocupação com o IPMN do ducto principal, ela foi encaminhada para ressecção cirúrgica. Mais uma vez, não ficou claro se a dilatação difusa do ducto pancreático era secundária ao envolvimento do ducto principal IPMN ou devido à obstrução do ducto pancreático proximal. O paciente foi planeado para um procedimento de Whipple com possível pancreatectomia total se a displasia de alto grau fosse notada intra-operatoriamente na margem de ressecção. Após a transecção do pescoço pancreático, a IPMN com displasia focal de alto grau foi de facto notada na margem. Devido à PET pré-operatória anormal, além da displasia de alto grau na margem, foi realizada uma pancreatectomia completa. Devido ao seu mau estado nutricional pré-operatório, foi colocado um tubo de alimentação gastrojejunal no momento da operação. Ela teve um curso pós-operatório sem precedentes e recebeu alta com a suplementação da sonda de alimentação.

p>A sua patologia final demonstrou um carcinoma mucoso coloidal bem diferenciado de 1,1 cm que surgiu num fundo de IPMN (tipo intestinal) com focos de displasia de alto grau e displasia de grau intermédio ao longo do ducto pancreático restante (Fig. 2). A coloração do tumor foi positiva para MUC1, MUC2, e MUC5. Todas as margens foram negativas. Zero de 24 gânglios linfáticos estava envolvido no tumor. O seu estadiamento patológico final foi pT2N0Mx. Foi encaminhada para oncologia médica para discussão de terapia adjuvante e iniciará quimioterapia adjuvante gemcitabina6 num futuro próximo.

Discussão e Revisão de Literatura

P>Câncer do pâncreas deverá superar o cancro da mama como a terceira causa principal de mortes relacionadas com o cancro nos Estados Unidos,7 apesar das melhorias nos últimos anos em técnicas cirúrgicas e de radiação e tratamentos sistémicos locorregionais. Contudo, apesar do seu prognóstico sombrio e elevada taxa de mortalidade, existem tipos raros de cancro do pâncreas com prognósticos superiores, mas que não estão bem descritos na literatura. Este artigo descreve dois casos de carcinoma coloidal do pâncreas, que traz consigo um prognóstico significativamente melhorado em comparação com o adenocarcinoma pancreático ductal típico.

Carcoma colóide representa cerca de 1% dos cancros pancreáticos.1,2 São descritos como uma variante do adenocarcinoma pancreático ductal e na sua maioria estão associados à IPMN. Os IPMNs quando invasivos são separados em carcinoma colóide (como descrito neste estudo, resultando de IPMN do tipo intestinal, e representando um quarto de todos os IPMNs invasivos) ou carcinoma tubular (resultando do tipo pancreatobiliar de IPMN, morfologicamente semelhante ao adenocarcinoma ductal, e representando três quartos dos IPMNs invasivos).3,8 Estudos avaliando os resultados a longo prazo após a ressecção de carcinomas associados à IPMN sugeriram uma melhor sobrevivência em comparação com o adenocarcinoma ductal. Este diferencial na sobrevivência é atribuído a uma biologia mais favorável nos carcinomas associados a IPMN, com um estádio T mais baixo, menos metástases nos gânglios linfáticos, menos casos de fraca diferenciação tumoral, invasão vascular e perineural menos frequente, e menos taxas de envolvimento da margem microscópica nos carcinomas associados a IPMN.3,4,9 Contudo, após uma investigação mais aprofundada, observou-se que os carcinomas associados a IPMN não são uma identidade homogénea. Os carcinomas colóides demonstram uma sobrevida global média melhorada (40-60%) em comparação com os carcinomas tubulares, que se comportam de forma semelhante ao adenocarcinoma ductal pancreático (sobrevida global de 5 anos 10-20%).3,4,9

Uma razão potencial para a melhoria significativa do prognóstico dos doentes com carcinoma colóide em comparação com o adenocarcinoma ductal pode ser devida a alterações a nível celular. Pensa-se que as células do carcinoma colóide apresentam uma polarização inversa, na qual o aspecto basal das células secreta mucina em direcção à interface entre as células e o estroma (em vez de em direcção ao lúmen), que depois separa a célula do estroma subjacente. A mucina que envolve as células epiteliais actua então como uma barreira, impedindo uma maior propagação ao inibir a invasão das células neoplásicas e permitindo em vez disso o crescimento expansivo do tumor.4,10 Esta teoria é apoiada pela coloração diferencial das glicoproteínas de superfície nas células do carcinoma coloidal em comparação com o adenocarcinoma ductal; os carcinomas ductais expressam a glicoproteína de superfície MUC1 no aspecto luminal ou em todas as células, enquanto os carcinomas coloidais expressam a MUC1 na superfície basal.10 A expressão da MUC2, em contraste, foi identificada em carcinomas coloidais do pâncreas, mas raramente é encontrada em carcinomas ductais.10 Além disso, foi demonstrado que a MUC2 tem actividade supressora de tumores, o que também pode contribuir para a natureza indolente dos carcinomas coloidais.10

Os casos aqui descritos têm características semelhantes aos anteriormente descritos. Os carcinomas coloidais identificados foram ambos associados à IPMN do tipo intestinal. Ambos os tumores expressaram MUC1 e MUC2. Ambos os pacientes apresentavam uma fase T precoce e sem envolvimento nodal. Ambos exigiam pancreatectomias totais devido à natureza extensiva da IPMN envolvendo todo o canal principal (em oposição à extensão do tumor), o que é comumente visto com a ressecção de IPMN invasivas.3

Devido à raridade do diagnóstico, os carcinomas colóides são tipicamente diagnosticados após a ressecção cirúrgica, em vez de em trabalhos pré-operatórios. A apresentação clínica dos pacientes com carcinomas associados à IPMN e adenocarcinoma ductal tem sido relatada como sendo semelhante,3,11,12 com apresentação por volta da sétima década de vida e com sintomas semelhantes de dor abdominal, icterícia, e perda de peso. Pode haver uma ligeira predilecção masculina no carcinoma colóide.3,11 O trabalho de diagnóstico recomendado, incluindo imagens com TC ou RM e EUS, é o mesmo para o adenocarcinoma ductal e para os carcinomas associados à IPMN.

Além disso, devido à sua raridade, não existem directrizes para o tratamento específico dos carcinomas colóides do pâncreas. No entanto, a cirurgia é recomendada como a base do tratamento, que pode incluir pancreaticoduodenectomia, pancreatectomia distal, ou pancreatectomia total. Embora a sobrevivência a longo prazo seja melhor no carcinoma coloidal do que no adenocarcinoma ductal, estudos estratificados por fase constataram que, com o aumento da fase, a sobrevivência a longo prazo é semelhante com estes diagnósticos.3,4 Portanto, a terapia adjuvante semelhante ao adenocarcinoma ductal pancreático5,6 ainda é recomendada, uma vez que os estudos que avaliam especificamente a terapia adjuvante para o carcinoma colóide não foram feitos.

Conclusão

Os casos apresentados neste artigo de carcinoma colóide representam um tipo raro de cancro pancreático que melhorou significativamente a sobrevivência a longo prazo em comparação com o típico adenocarcinoma ductal pancreático. A cirurgia é ainda considerada o principal tratamento para esta patologia, seguida de terapia adjuvante como é actualmente recomendada para o adenocarcinoma ductal. É importante que os clínicos reconheçam a sobrevida significativamente melhorada para que este diagnóstico seja capaz de aconselhar melhor os pacientes sobre os seus prognósticos.

Conhecimento

Os autores não têm nenhum reconhecimento a comunicar.

Author Disclosure Statement

Não existem interesses financeiros concorrentes.

Abreviaturas Utilizadas

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