Avaliação pré-operatória: Um algoritmo que poupa tempo

Sobre 27 milhões de americanos submetidos a cirurgia todos os anos1 e antes de o fazerem, recorrem a si – ao seu médico de cuidados primários – ou ao seu cardiologista para uma avaliação pré-operatória. Evidentemente, o objectivo desta avaliação é determinar o risco de um paciente individual e compará-lo com as médias processuais num esforço para identificar oportunidades de atenuação do risco. Mas a avaliação pré-operatória é também uma oportunidade para fazer recomendações relativamente à gestão perioperatória de medicamentos. E certamente queremos conduzir estas avaliações de uma forma simultaneamente expedita e de acordo com as últimas directrizes.

As directrizes actuais para avaliações pré-operatórias são menos complicadas do que costumavam ser e centram-se na estratificação do risco cardíaco e pulmonar. Embora uma calculadora de risco continue a ser a sua ferramenta principal, elementos como a cessação do tabagismo e a identificação da apneia do sono são partes importantes da equação pré-operatória. Na revisão que se segue, apresentamos um algoritmo simples (FIGURA 12-6) que desenvolvemos e que pode ser completado numa única visita.

Avaliação cardíaca: Uma calculadora de risco é a ferramenta primária

Estimativa do risco cardíaco é talvez o elemento mais importante na determinação do risco cirúrgico global de um paciente. Mas antes de começar, terá de determinar se a avaliação pré-operatória do paciente é melhor tratada por si ou por um especialista. As directrizes actuais recomendam a avaliação pré-operatória por um especialista quando um paciente tem determinadas condições, tais como estenose/regurgitação valvular moderada ou maior, um dispositivo electrónico implantável cardíaco, hipertensão pulmonar, doença cardíaca congénita, ou doença sistémica grave.2

Se estas condições não estiverem presentes (e não for necessário um encaminhamento imediato), pode voltar a sua atenção para a avaliação cardíaca. O primeiro passo é determinar qual a calculadora de risco cardíaco que gostaria de utilizar. Na sua abrangente directriz sobre avaliação cardiovascular perioperatória, o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomenda a utilização de uma das 2 calculadoras descritas abaixo.2

Revised Cardiac Risk Index. A calculadora de risco cardíaco mais conhecida é o Índice de Risco Cardíaco Revisto (RCRI) de 6 elementos (TABELA 1).7 Publicado em 1999, o RCRI foi derivado de uma coorte de 2800 pacientes, verificado em 1400 pacientes, e tem sido validado em numerosos estudos.2 Cada elemento aumenta as probabilidades de uma complicação cardíaca por um factor de 2 a 3, e mais de uma resposta positiva indica que o paciente está em alto risco de complicações.7

ACS NSQIP calculadora de risco cirúrgico. Uma calculadora de risco mais recente foi apresentada pelo American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP).8 Esta calculadora é baseada na Web e está disponível em: http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/. Derivada de mais de 1,4 milhões de pacientes e estratificada por 1557 códigos cirúrgicos, consiste em 22 questões relacionadas com a história médica do paciente e o procedimento cirúrgico planeado. Um evento cardíaco anterior é definido como um enfarte do miocárdio ou uma paragem cardíaca. As únicas entradas numéricas são a altura e o peso, que são utilizados para calcular o índice de massa corporal. O resultado da calculadora inclui uma comparação do risco do paciente com o risco médio de complicações em 11 áreas, incluindo infecções cardíacas, pulmonares, do sítio cirúrgico, e riscos gerais como morte, complicações graves, e alta para enfermagem ou reabilitação.

A calculadora de risco ACS NSQIP foi criticada porque não foi validada num grupo separado da população inicial de pacientes utilizada no seu desenvolvimento.2 Outra crítica é a inclusão da classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) da saúde global do paciente, um método simples mas subjectivo e pouco fiável de caracterização do paciente.2

Selecionar uma calculadora. A calculadora ACS NSQIP pode ser mais útil para os médicos de cuidados primários porque proporciona riscos individualizados para numerosas complicações e é fácil de usar. A página de saída pode ser impressa como documentação da avaliação pré-operatória, e é útil para aconselhar os pacientes sobre a reconsideração da cirurgia ou estratégias de redução de riscos. A RCRI é também simples de utilizar, mas considera apenas o risco cardíaco. Embora o RCRI tenha sido validado em numerosos estudos, o NSQIP ACS foi derivado de 1,4 milhões de pacientes mais substanciais.

Imagem do Índice de Risco Cardíaco Revisado