Anatomia e fisiologia cardiovascular reptiliana: avaliação e monitorização (Procedimentos)

Coração reptiliana difere significativamente da dos mamíferos. A maioria dos répteis possui três corações com câmara, com excepção dos crocodilianos. A anatomia dos grandes vasos é bastante diferente da dos mamíferos e pode ser confusa a não-iniciada. O conhecimento adequado da anatomia e função normais é primordial na avaliação da saúde e na realização de certos procedimentos clínicos. A fisiologia cardiovascular dos répteis é também significativamente diferente da dos mamíferos. Os répteis são muito menos susceptíveis aos efeitos adversos da hipoxia e das alterações do pH do sangue, e portanto capazes de suportar flutuações muito mais amplas no ritmo cardíaco, pressão sanguínea, e oxigenação.

Anatomia e função

A localização do coração dentro da cavidade corporal varia de acordo com a espécie. Na maioria dos quelónios, o coração encontra-se na linha média apenas caudal até à cintura torácica, ventral até aos pulmões. O coração de alguns quelónios, como as tartarugas de casca mole, é empurrado para o lado da cavidade do corpo a fim de acomodar o pescoço retraído. O coração da maioria dos lagartos encontra-se dentro da cintura torácica, com excepção de algumas espécies como monitores e tegus (bem como crocodilianos) em que o coração se encontra mais atrás na cavidade celómica. A localização cardíaca varia de acordo com a espécie, mas normalmente encontra-se na junção do primeiro e segundo quartos do comprimento do corpo do animal. Tipicamente os corações das cobras arborícolas são encontrados mais cranialmente no corpo do que nos animais terrestres. Os corações das serpentes são bastante móveis dentro da cavidade celómica, ajudando a facilitar a ingestão de grandes presas.

A estrutura cardíaca dos répteis é significativamente diferente da dos mamíferos. Note-se que as seguintes descrições são muito gerais, e que existe uma variação significativa entre as espécies. A maioria dos répteis tem três corações em câmara com dois átrios e um ventrículo comum. O átrio direito recebe sangue que regressa da circulação sistémica através do seio venoso, que é formado pela confluência das veias de precaução direita e esquerda e da veia única postcaval. As paredes do seio venoso contêm o músculo cardíaco e o pacemaker do coração. O átrio esquerdo recebe sangue oxigenado dos pulmões através da(s) veia(s) pulmonar(es). As válvulas atrioventriculares são bicúspides, estruturas membranosas. Em condições normais, o coração com três câmaras funciona muito como uma estrutura de quatro câmaras, pelo que ocorre relativamente pouca mistura de sangue oxigenado e desoxigenado. Existem três cavidades dentro do ventrículo e podem ser funcionalmente separadas; o cavum venosum, cavum arteriosum e o cavum pulmonale. Estas cavidades são parcialmente separadas por duas cristas musculares encontradas no interior do ventrículo. Estas cristas variam em proeminência em diferentes espécies, mas são geralmente bem desenvolvidas em quelónios. A crista muscular divide o cavum pulmonale e o cavum venosum. A crista vertical divide o cavum venosum e o cavum arteriosum. O cavum pulmonale recebe sangue do átrio direito através do cavum venosum e dirige o fluxo para a circulação pulmonar. O cavum arteriosum recebe sangue das veias pulmonares e depois direcciona o sangue oxigenado para o cavum venosum. Os arcos aórticos emparelhados surgem a partir do cavum venosum e conduzem à circulação sistémica. Os arcos aórticos direito e esquerdo juntam-se para formar uma única aorta a distâncias variáveis caudal até ao coração. O fluxo sanguíneo diferencial e a separação do sangue oxigenado e desoxigenado é mantido por diferenças de pressão das vias de saída e dos sulcos musculares que dividem parcialmente o ventrículo. Na maioria dos répteis nãorocodilianos o ventrículo funciona como uma única bomba, o que significa que as mesmas pressões são geradas tanto pelo cavum pulmonale como pelo cavum venosum. Este não é o caso dos lagartos-monitores e pelo menos uma espécie de pitão em que são geradas pressões significativamente mais elevadas no cavum venosum e, portanto, nos arcos sistémicos.

Dar a anatomia única, tanto da direita para a esquerda como da esquerda para a direita são possíveis no coração reptiliano. As manobras ocorrem durante a apneia, embora todos os detalhes relativos ao objectivo exacto das manobras não sejam claros. Existem múltiplas teorias sobre o objectivo de manobras cardíacas da direita para a esquerda em répteis, incluindo a conservação da energia cardíaca, a facilitação do aquecimento, a redução da filtração do plasma para os pulmões, a redução do fluxo de dióxido de carbono para os pulmões e a medição das reservas de oxigénio do(s) pulmão(s) durante a apneia. As teorias para explicar o objectivo de manobras da esquerda para a direita incluem a facilitação da eliminação do dióxido de carbono do(s) pulmão(s), a minimização de desajustes de ventilação/perfusão e a melhoria do transporte sistémico de oxigénio. Em tempos de privação de oxigénio (mergulho em alguns répteis, consumo de grandes presas em cobras), os répteis podem desviar o sangue dos pulmões. O desvio cardíaco da direita para a esquerda no coração nãorocodiliano pode ser facilitado por um aumento da resistência vascular pulmonar e da acção da crista muscular e vertical. A retomada da respiração resulta numa diminuição das pressões no interior da vasculatura pulmonar e na restauração do fluxo sanguíneo pulmonar.

Crocodilianos são os únicos répteis que possuem quatro corações em câmara comparáveis aos mamíferos. Mesmo assim, a anatomia cardíaca dos crocodilianos é bastante diferente do que se vê nas aves e nos mamíferos. Os crocodilianos possuem duas aortas; a direita que surge do ventrículo esquerdo e a esquerda que surge do ventrículo direito. Ambas as aortas encaminham o sangue para a circulação sistémica. As aortas direita e esquerda estão ligadas perto da base do coração pelo forame de Panizza. O forame permite que o sangue proveniente do ventrículo direito contorne a circulação pulmonar quando necessário. Existe uma válvula na abertura da artéria pulmonar que tem projecções musculares interdigitantes, daí o nome vulgarmente usado “válvula de roda dentada”. Quando o animal prende a respiração, a válvula de roda dentada fecha-se e o sangue que normalmente teria entrado na circulação pulmonar é desviado para a aorta esquerda. Deve notar-se que a maioria dos textos veterinários relata incorrectamente que a localização do forame de Panizza é no septo ventricular ou no septo atrial.

A taxa de erupções cutâneas dos répteis depende da espécie, tamanho, temperatura e actividade/nível da função metabólica. Foi proposta uma equação empregando escalas metabólicas para determinação da frequência cardíaca “apropriada” em répteis: Frequência cardíaca = 33,4(Peso em quilogramas-0,25 ). Esta equação pressupõe que o réptil está dentro da sua zona de temperatura óptima preferida.

Avaliação e Monitorização

Os mesmos princípios que são usados para avaliar e monitorizar o sistema cardiovascular em mamíferos podem ser usados em répteis. A dificuldade reside na interpretação dos resultados do exame físico e dos testes de diagnóstico quando não se está familiarizado com a anatomia e fisiologia normais da espécie em questão. Ocasionalmente, são publicados estudos importantes descrevendo parâmetros cardíacos normais que podem fornecer orientações ao clínico. No entanto, é sempre necessário ter cuidado ao aplicar “normais” determinados para uma determinada espécie através dos taxa.

Auscultação

O autor não considera isto como uma ferramenta útil para avaliar e monitorizar a função cardíaca em répteis. Nunca fui capaz de auscultar eficazmente sons cardíacos em qualquer espécie de réptil (embora alguns afirmem que o podem fazer). Apesar deste facto, deve-se sempre reservar algum tempo para pelo menos tentar a auscultação cardíaca, no caso de esta produzir informação útil.

Sondas Doppler

Sondas Doppler são extremamente úteis para avaliar e monitorizar a função cardíaca em répteis. As sondas Doppler podem ser usadas para avaliar o fluxo de sangue em várias partes do corpo do animal, ajudar na localização de vasos para punção venosa, monitorizar a frequência cardíaca e dar informação subjectiva sobre a função cardíaca. O som criado pelo Doppler pode variar de acordo com a sua posição exacta sobre o coração, mas tipicamente ouvem-se três sons cardíacos durante a contracção de um coração reptiliano. A colocação da sonda Doppler para sons cardíacos varia de acordo com a espécie. Em quelónios, a sonda pode ser colocada entre um dos membros anteriores e o pescoço. Com a maioria dos lagartos a sonda funciona melhor quando colocada na região axilar lateral ou mesmo na região gular caudal. Os corações dos lagartos e dos crocodilianos monitorizados ficam mais atrás na cavidade celómica e o movimento cardíaco pode normalmente ser visto a menos que o animal seja muito grande ou obeso. O movimento cardíaco pode geralmente ser visto ou palpado em serpentes.

Electrocardiografia

O uso de electrocardiografia (ECG) em répteis é dificultado pela falta de valores normais para a variedade de espécies encontradas. Além disso, o pequeno tamanho (e consequente baixa amplitude dos impulsos eléctricos cardíacos) e a anatomia de muitos répteis torna difícil o uso de ECG. Apesar destes factos, o ECG tem-se mostrado ocasionalmente útil no diagnóstico de doenças cardíacas em répteis e tem aplicações na monitorização da anestesia.

Ao usar ECG para fins de diagnóstico é melhor usar um rastreio a partir de um conspecífico saudável como um normal. É primordial que o registo do animal normal seja feito nas mesmas condições que o do doente, uma vez que a temperatura e o estado metabólico podem afectar os resultados. Quando comparado com o ECG de um animal normal, os de répteis com doenças cardíacas específicas mostram frequentemente as mesmas alterações que seriam de esperar num mamífero. Para a monitorização anestésica, podem ser observadas tendências que podem ser úteis na direcção do procedimento. Os médicos devem ter em mente que os corações dos répteis continuam frequentemente a contrair-se durante longos períodos de tempo após a morte, por isso, use de cautela na interpretação das descobertas do ECG como uma indicação de vida.

Em quelónios maiores, os condutores de ECG adesivos presos à carapaça parecem funcionar bastante bem. Estes cabos adesivos também podem ser usados em cobras maiores com escalas suaves que permitem um bom contacto. O autor e muitos outros tipicamente colocam agulhas hipodérmicas no espaço subcutâneo e fixam-lhes cabos de aligátor. A colocação exacta dos cabos depende do tamanho, forma e localização cardíaca. É melhor experimentar um pouco em espécies novas para encontrar um esquema de colocação de chumbo que proporcione um traçado com as maiores amplitudes.

Radiografia

Radiografia pode ser bastante útil na avaliação do sistema cardiovascular em répteis. Muita informação pode ser obtida em relação ao tamanho, forma e composição do coração e da vasculatura. Mais uma vez, é importante ter uma radiografia “normal” de um conspecífico correspondente para comparação. Note-se que o tamanho cardíaco varia consideravelmente entre taxas, com mais espécies “atléticas” a possuírem corações relativamente grandes.

Tensão arterial

A medição da pressão arterial em répteis é raramente realizada pela maioria dos clínicos, mas é certamente possível. Estão disponíveis dois métodos de medição da pressão arterial; directo e indirecto.

Medição directa envolve a colocação de um cateter arterial, o que pode ser um desafio ou impossível, dependendo da espécie de réptil. Certamente as espécies pequenas não são candidatas a cateterização arterial, mas animais maiores podem ser cateterizados cirurgicamente com relativa facilidade. As cobras podem ser cateterizadas através das artérias carótidas internas ou de uma das aortas. Lagartos, quelônios e crocodilianos podem ser cateterizados através das suas artérias carótidas ou femorais.

Medição indirecta da pressão arterial pode ser realizada através da utilização de uma manga de pressão arterial e de um monitor oscilométrico. As algemas podem ser colocadas na cauda ou numa das pernas. Embora não tão precisa como a medição directa, a medição indirecta pode fornecer ao clínico algumas informações para o diagnóstico cardíaco auxiliar e a monitorização anestésica em algumas espécies. Certamente a monitorização indirecta da tensão arterial pode alertar o clínico para tendências que podem necessitar de intervenção.

A pressão arterial em répteis parece responder tanto como seria de esperar dos procedimentos clínicos típicos. A profundidade da anestesia parece afectar a pressão arterial em répteis, tal como o posicionamento enquanto anestesiado. Embora seja provavelmente seguro assumir que os répteis são capazes de suportar uma variação muito maior na pressão arterial do que os mamíferos, os clínicos são aconselhados a prestar atenção ao que está a ocorrer nos seus pacientes répteis e não a “empurrar a sua sorte”.

Ultrasom

O exame ultrassonográfico pode ser uma ferramenta útil para o diagnóstico de doenças cardíacas em pacientes répteis. Existem pelo menos alguns estudos que descrevem o aspecto ultra-sonográfico normal dos corações de cobra e sugerem um método padronizado de avaliação. Para as miríades de espécies que não foram descritas, o exame de um conspecífico combinado é aconselhável antes de se fazer um diagnóstico. Embora seja muito difícil avaliar certos parâmetros sem intervalos normais para comparação, por vezes um diagnóstico pode ser feito com alguma confiança. Válvulas insuficientes, válvulas estenóticas, endocardite e trombos devem ser razoavelmente aparentes aos profissionais familiarizados com a anatomia cardíaca reptiliana. A maioria dos répteis squamate (cobras e lagartos) e crocodilianos são facilmente examinados, uma vez que a sua anatomia cria poucos desafios. A estrutura em escala de alguns animais, especialmente os que possuem osteoderms, pode tornar o exame ultra-sonográfico muito difícil. Os corações dos quelônios podem ser imitados através da mesma janela que é utilizada para a colocação de uma sonda Doppler. O gel de acoplamento de ultra-sons pode ser utilizado, mas alguns praticantes preferem realizar exames de ultra-sons reptilianos com o corpo do animal submerso numa banheira de água. Ao submergir o animal, o artefacto causado pelo ar aprisionado entre ou sob escamas pode ser minimizado.

Capnografia

O autor utiliza a capnografia como parte da monitorização da anestesia dos répteis e observa geralmente uma concordância razoável entre ETCO2 e o CO2 arterial. Contudo, o clínico deve lembrar-se que devido à capacidade dos répteis de desviar o sangue para além dos pulmões, o CO2 das marés pode ser bastante diferente do conteúdo real de CO2 do sangue arterial.

Oximetria de pulso

Oximetria de pulso é frequentemente difícil de empregar em répteis, uma vez que poucas das sondas comercialmente disponíveis são “amigáveis aos répteis”. Outro facto a considerar é que os répteis têm frequentemente níveis relativamente elevados de metemoglobina em circulação num estado normal. Isto pode potencialmente afectar as leituras do oxímetro de pulso e dar uma leitura erroneamente baixa. Em algumas espécies, as leituras do oxímetro de pulso correlacionam-se bem com a análise dos gases sanguíneos. Os médicos são encorajados a utilizar a oximetria de pulso em répteis, pois pode alertá-los para as tendências da saturação de oxigénio.

Leitura da Literatura/Suggested Reading

3. Murray MJ. 2006. Cardiologia. In: Mader DR (ed.). Medicina e cirurgia de répteis (2ª edição). WB Saunders, St. Louis, MO:181-195.

4. O’Malley B (ed.). 2005. Anatomia clínica e fisiologia de espécies exóticas. Elsevier, Nova Iorque, NY:17-93.

8. Wang T, Altimiras J, Klein W, Axelsson M. 2003. Hemodinâmica ventricular em Python molurus: separação das pressões pulmonares e sistémicas. Journal of Exp Biol. 206:4241-4245.