Os auto-injectores de pinefrina são a base do tratamento de emergência para reacções alérgicas anafiláticas, mas apesar de muitos anos de utilização generalizada, questões importantes sobre elas permanecem sem resposta. Na reunião anual da American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) que deveria ter ocorrido no fim-de-semana passado – cancelada, como muitas outras, como precaução para evitar a propagação da COVID-19 – foram agendadas várias apresentações de investigação sobre estes produtos. Aqui estão alguns dos destaques.
Não Olhe para Restaurantes para Ter EpiPens à Mão
Se o seu filho experimentar um evento de anafilaxia de alergia alimentar num restaurante, as hipóteses de que a epinefrina seja usada para mitigar o ataque podem não ser boas, segundo o Resumo #010.
O Registo de Anafilaxia de Cross-Canada contou 695 casos de anafilaxia do departamento de emergência desde 2011, descobrindo que embora 144 casos tenham ocorrido em restaurantes, a epinefrina no restaurante foi utilizada em 38.5% dos casos – e foi utilizada em apenas 48% dos casos em que se sabia que um paciente tinha uma alergia alimentar, informou Jordan Trevisonno, MD, do Royal Victoria Hospital/McGill University Health Centre em Montreal.
“O uso ambulatório de epinefrina foi baixo entre os participantes que sofreram anafilaxia num restaurante”, disse ele. “Há necessidade de programas educacionais que promovam o uso de epinefrina e a prevenção de alergénios para o pessoal e clientes de restaurantes. São necessárias políticas que encorajem os restaurantes a aprender a usar e a armazenar auto-injectores de epinefrina”
Trevisonno e colegas disseram que a maioria dos casos — 114 dos 144 casos — envolveu crianças, e que o mais comum, os casos de anafilaxia — 18,4% — foram desencadeados por alergias a amendoins.
“Estudos sugerem que a alergia e anafilaxia alimentares estão a aumentar e que a fatalidade pode ocorrer fora de casa”, disseram os investigadores. “Nenhum estudo prospectivo em grande escala avaliou a gestão da anafilaxia em restaurantes. O nosso objectivo era avaliar as características clínicas e a gestão da anafilaxia que ocorre nos restaurantes”
O registo inclui casos em cinco províncias do Canadá, e o caso correspondeu à definição de anafilaxia tal como definida pelo documento de posição da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica sobre a gestão da anafilaxia na infância.
P>A maioria dos episódios ocorre em casa
Outro resumo (#009) por investigadores McGill preparados para a reunião descobriram que a maioria dos eventos de anafilaxia ocorreu no lar onde o indivíduo alérgico vivia.
A estudante de medicina Sabrina Bartolucci, MSc, relatou que de 2011 a 2019, foram apresentados 2.092 casos de anafilaxia ao departamento de urgências do Hospital Infantil de Montreal. Desses casos em crianças, 1.652 (78,97%) do total ocorreram em casa, ela relatou.
Neste estudo, o desencadeamento mais frequente de um evento de anafilaxia foi uma alergia alimentar, que ocorreu em 1.469 casos ou 88.98% dos casos, e o gatilho alimentar mais frequente foi o amendoim — 19,61% dos eventos, relatou ela.
“Os doentes mais propensos a receber epinefrina antes da chegada eram os que tinham alergia alimentar previamente identificada”, disseram os investigadores. “A frequência da anafilaxia induzida pelos alimentos está a aumentar, sendo a maioria das reacções que ocorrem em casa. As nossas descobertas demonstram que a maioria dos episódios de anafilaxia em crianças ocorrem em casa e são desencadeados pelos alimentos. Aqueles com alergia alimentar previamente identificada, que são mais velhos, ou têm anafilaxia desencadeada por determinados alimentos, são mais susceptíveis de serem tratados com epinefrina antes da chegada ao departamento de emergência. Os esforços futuros devem concentrar-se na identificação de barreiras ao uso de epinefrina em crianças mais novas”
EpiPensinas expiradas ainda funcionam
Canetas de epinefrina auto-injectoras, frequentemente transportadas por indivíduos com alergias alimentares conhecidas, ainda são eficazes mesmo após as suas datas de “expiração”, relataram os investigadores.
No Resumo #007, Brittany Boswell, MD, do Seattle Children’s Hospital/University of Washington, relatou que mesmo após 24 meses após a data de expiração, 84% dos 77 EpiPens testados retiveram pelo menos 90% da concentração de epinefrina.
Boswell e colegas realizaram uma pesquisa bibliográfica para encontrar estudos de auto-injectores expirados, e localizaram oito artigos relevantes que examinaram o conteúdo de canetas que tinham excedido a sua suposta validade em 4 meses, 12 meses, ou 24 meses.
“Os auto-injectores de epinefrina fornecem tratamento que salva vidas em caso de anafilaxia”, relatou ela. “Os desafios comuns incluem prazos de validade curtos, elevados custos de substituição, e escassez de auto-injectores epinefrina. Estudos sugerem que os auto-injectores de epinefrina podem fornecer níveis terapêuticos de epinefrina após as suas datas de validade, e durante uma escassez, um fabricante prolongou recentemente as datas de validade de certos lotes de auto-injectores de epinefrina por 4 meses”
Na pesquisa bibliográfica, a equipa localizou estudos que consideraram oito auto-injectores que tinham expirado durante 4 meses – todos eles ainda continham mais de 90% de concentrações de epinefrina – um nível exigido pela FDA para eficácia. Dos 28 auto-injectores que tinham expirado 12 meses antes, 75% ainda continham mais de 90% de concentração de epinefrina. E 84% dos dispositivos que tinham expirado 24 meses antes também continham pelo menos 90% de concentrações de epinefrina.
“Os auto-injectores epinefrinos expirados podem conter mais de 90% de concentração de epinefrina, o que ajudaria com os custos e desafios de manter os fornecimentos em data, particularmente em tempos de escassez de auto-injectores de epinefrina”, disse Boswell. “Contudo, dada a incerteza da dosagem ideal de epinefrina, a farmacocinética da epinefrina na anafilaxia, e os efeitos dos produtos de degradação da epinefrina, é necessária mais informação”
Se a lavar, despeje-a
Outro grupo de investigadores no Hospital Infantil de Seattle determinou que se se lavar acidentalmente uma EpiPen ou se a despejar debaixo de água, esta pode não funcionar correctamente e deve ser descartada (Resumo #016).
O grupo, liderado por Julie Brown, MD, da Universidade de Washington, testou 68 pares de EpiPens com a mesma dose, o mesmo slot, pós-consumo expirado.
Quinze das canetas continham 0,3 mg de epinefrina e 53 das canetas 0,15 mg de epinefrina. Um dos pares foi lavado no seu tubo transportador através do ciclo de cores de uma máquina de lavar roupa de carregamento superior, enquanto o seu par foi mantido nas condições habituais. Ambos foram então cozidos em carne. O aumento da massa da carne e a diminuição da massa do dispositivo foram medidos para estimar a massa da solução queimada.
p>Os investigadores descobriram que os dispositivos lavados queimavam uma maior massa de solução epinefrina na carne e os dispositivos perderam mais massa durante a queima versus controlos (P<0.0001). Dez dispositivos lavados não conseguiram colocar a cobertura da agulha após o disparo. O efeito da lavagem não diferiu por dose ou data de validade, e 15 dispositivos dissecados tinham agulhas e êmbolos secos.
“Washing EpiPens impaired their function”, Brown e co-authors reportaram. “Estes dispositivos não devem ser utilizados se colocados acidentalmente através de um ciclo de máquina de lavar roupa”
Asked pela sua perspectiva, disse Punita Ponda, MD, da Northwell Health em Great Neck, Nova Iorque: “O tratamento da anafilaxia é de suma importância, mas a escassez de disponibilidade de autoinjectores de epinefrina torna isto muito difícil”
“Para além da necessidade de melhorar os conhecimentos de utilização e armazenamento adequados, precisamos de trabalhar para tornar os dispositivos de epinefrina mais facilmente acessíveis aos nossos pacientes”, disse hoje à MedPage. “Este é um acesso importante à necessidade de cuidados de saúde com um número crescente da população a ser diagnosticada com alergia alimentar ou outras condições que requerem a presença de um dispositivo de epinefrina injectável”
“Os auto-injectores de epinefrina expirados são susceptíveis de estar bem para além da sua data de validade se armazenados adequadamente, uma vez que a medicação é provavelmente estável durante longos períodos de tempo, a menos que estejam, digamos, num ambiente muito quente, como o porta-luvas de um carro quente”, continuou Ponda. “Contudo, quando lavado, é possível que o mecanismo do dispositivo funcione mal. A medicação no interior pode ainda estar bem, mas o auto-injector é incapaz de administrar uma dose apropriada ao paciente, possivelmente devido a disfunção da estrutura do dispositivo”
Não Só Crianças
O número de pacientes idosos a serem vistos nos departamentos de emergência devido a eventos de anafilaxia está a aumentar, investigadores da Universidade de Stanford relataram no Abstract #014.
Liderada por Anna Arroyo, MD, a equipa minou dados do Nationwide Emergency Department Sample de 2006 a 2015, confiando em códigos hospitalares para identificar reacções alérgicas agudas a medicamentos, veneno, alimentos, ou outros estímulos dos eventos de anafilaxia.
Overall, 1.709.696 visitas ao departamento de emergência para reacções alérgicas agudas e 44.937 visitas ao departamento de emergência para anafilaxia ocorreram entre idosos residentes nos EUA durante esse período de tempo, informou Arroyo e colegas. Centrando-se apenas nos eventos de anafilaxia, a equipa constatou que o número de visitas aumentou de 2.906 para 5.298 — uma tendência significativa (P<0,001). A proporção de visitas ao departamento de emergência para anafilaxia também aumentou ao longo do tempo, de 14 para 26 por 100.000 visitas ao departamento de emergência entre os idosos (P<0,001).
p>No entanto, as hospitalizações para anafilaxia diminuíram apesar do aumento de visitas, disse Arroyo. No início do estudo, a taxa de hospitalização foi de 57%, mas que tinha diminuído para 47% no final do período de estudo.
“Os riscos de anafilaxia em idosos não são muitas vezes reconhecidos porque muitas vezes as suas condições comórbidas fazem com que a apresentação do episódio não seja tão clara como para os pacientes mais jovens, que frequentemente apresentam sintomas mais “clássicos” de urticária, e falta de ar depois de, digamos, comerem um novo alimento”, observou Ponda. “Para os idosos, os sintomas podem muitas vezes ser mais subtis ou diferentes, tais como dores no peito, vermelhidão generalizada da pele, e alteração do estado mental”
Curso de Refrescador Necessário em ED
No Resumo #006, um inquérito ao pessoal dos serviços de urgência descobriu que 61% das vezes os médicos raramente demoram tempo a certificar-se de que os pais e as crianças sabem como operar correctamente os auto-injectores de epinefrina.
Mais preocupante, apenas 7% do pessoal do departamento de urgências que respondeu ao inquérito aconselhou correctamente os pais sobre como utilizar os auto-injectores, relatou Miriam Samstein, MD, da Zucker School of Medicine/Hofstra University em Hempstead, Nova Iorque.
Samstein disse que a maioria do pessoal das urgências que respondeu ao inquérito não respondeu correctamente que ao utilizar os auto-injectores o dispositivo foi recomendado para ser mantido contra a coxa durante 3 segundos.
Respondentes que não aconselharam os pais a recorrer a fornecedores auxiliares ou farmacêuticos ambulatórios, mas 12% tinham um farmacêutico do departamento de urgências dedicado a rever os medicamentos de alta. Os inquiridos sugeriram que os obstáculos ao aconselhamento adequado incluíam falta de tempo, falta de dispositivos de formação, falta de conhecimentos médicos, e confusão devido a numerosos auto-injectores no mercado.
“Embora tenham passado vários anos desde que foram feitas alterações aos rótulos da EpiPen, esta informação não foi totalmente incorporada na prática clínica nos departamentos de emergência”, disse Samstein. “Modelos de cuidados alternativos, incluindo farmacêuticos de departamentos de emergência dedicados, poderiam ajudar a aliviar o fardo para os médicos”. Além disso, seria útil uma formação dedicada ao pessoal dos departamentos de emergência sobre dispositivos de entrega de epinefrina.”
Disclosures
p>Nenhum dos autores revelou relações relevantes com a indústria.
Ponda não revelou relações relevantes com a indústria.
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