Pneumonie nosocomiale

US Pharm. 2010;35(7):HS-2-HS-4.

La pneumonie nosocomiale, deuxième cause d’infections nosocomiales aux États-Unis, présente les taux de morbidité et de mortalité les plus élevés de toutes les infections nosocomiales. Les taux de mortalité toutes causes confondues atteignent 70 % chez les patients sous ventilation mécanique. Les pneumonies nosocomiales sont classées en trois catégories : les pneumonies acquises à l’hôpital (PHA), les pneumonies acquises dans le cadre des soins de santé (PSS) et les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAV).1 Cet article passe en revue l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques, le diagnostic, les facteurs de risque, la prévention et le traitement des pneumonies nosocomiales. Enfin, le rôle du pharmacien dans la prise en charge de cette maladie est discuté.

Introduction

La pneumonie nosocomiale, qu’il s’agisse de la PCH, de la PCH ou de la PVA, a un impact profond sur le système de santé et constitue une cause importante de morbidité et de mortalité malgré les mesures préventives et les améliorations de la technologie et de l’antibiothérapie.2 La PCH est définie comme une pneumonie survenant 48 heures ou plus après l’admission et qui n’était pas en incubation au moment de l’admission. La PCH comprend tout patient qui a été hospitalisé dans un hôpital de soins aigus pendant plus de deux jours ou dans un établissement de soins de longue durée (ESLD), qui a reçu récemment une antibiothérapie par voie intraveineuse, une chimiothérapie ou des soins de plaie dans les 30 derniers jours de l’infection, ou qui a fréquenté un hôpital ou une clinique d’hémodialyse. La PVA est une pneumonie qui survient 48 à 72 heures après l’intubation endotrachéale.1-4 L’objectif du traitement est d’instaurer des antibiotiques appropriés, aux doses et à la durée adéquates, en fonction des cultures microbiologiques, si elles sont disponibles. Les cliniciens doivent reconnaître la variabilité interinstitutionnelle et tenir compte des données microbiologiques locales lorsqu’ils recommandent des antimicrobiens spécifiques pour les patients atteints de pneumonie.

Epidémiologie

Les estimations actuelles indiquent que la PAH survient à un taux de 5 à 10 cas pour 1 000 hospitalisations1. La durée de séjour à l’hôpital augmente chez les patients atteints de PCH de 7 à 9 jours en moyenne par patient, et le coût estimé dépasse 40 000 dollars par patient.1 La PCH est responsable d’environ 25 % de toutes les infections en unité de soins intensifs et de plus de 50 % des antibiotiques prescrits. Le moment de l’apparition de la PCH peut être un facteur prédictif de l’issue de l’infection, car la PCH précoce est associée à un meilleur pronostic, en grande partie en raison de bactéries plus sensibles aux agents antibactériens. La PCH à apparition tardive (>5 jours) est plus fréquemment causée par des organismes multirésistants (MDR). Bien que le taux de mortalité associé à la PCH puisse atteindre 30 % à 70 %, de nombreux patients gravement malades atteints de PCH meurent en raison de la maladie sous-jacente, et non de la pneumonie.2

Les estimations numériques de la PCH sont difficiles à déterminer, car la PCH englobe les résidents des maisons de soins infirmiers, les patients sous dialyse, les patients recevant une thérapie de perfusion à domicile ou des soins de plaie, les patients sous chimiothérapie, les patients hospitalisés au cours des 90 derniers jours et les patients dont un proche est porteur d’une infection MDR.3. Cependant, les estimations actuelles indiquent que l’incidence annuelle de la pneumonie chez les résidents des établissements de soins de longue durée (ESLD) est de 99 à 912 pour 1 000 personnes (médiane 365/1 000), avec un taux d’hospitalisation 30 fois supérieur à celui de la population générale.3 Bien qu’une estimation spécifique de l’incidence de la pneumonie associée à la dialyse n’ait pas été trouvée, la pneumonie est fréquente chez les patients hémodialysés et est associée à un taux de mortalité élevé. Environ 15 à 25 % des patients atteints de neutropénie profonde après une chimiothérapie intensive présentent des infiltrats pulmonaires, et ces patients ont un taux de mortalité élevé. Aucune donnée épidémiologique n’a été trouvée pour les patients recevant une thérapie de perfusion à domicile ou des soins de plaies, les patients ayant été hospitalisés au cours des 90 derniers jours, ou les patients dont un proche est porteur d’une infection MDR. Bien que les patients atteints de PACS soient relativement similaires aux patients atteints de PAH en ce qui concerne l’âge, l’état fonctionnel et le nombre et la gravité des comorbidités, il existe de légères différences dans les populations de patients atteints de PACS. Les patients des établissements de soins de longue durée qui ont été soumis à des aspirations de gros volume et à des médicaments sédatifs présentent un risque accru d’HCAP. Les taux de mortalité liés à la PCHA varient de 10 % à 20 %.3

Les estimations actuelles indiquent que la PVA survient chez 9 % à 27 % de tous les patients intubés et, chez les patients des unités de soins intensifs, presque tous les cas (90 %) surviennent lorsque les patients sont sous ventilation mécanique. Le risque le plus élevé de PVA survient au cours des 5 premiers jours de ventilation, et environ 50 % de tous les épisodes surviennent au cours des 4 premiers jours de ventilation mécanique. La PVA à apparition précoce est généralement associée à un meilleur pronostic, car ces infections sont moins susceptibles d’être causées par des organismes résistants aux antibiotiques. Les infections à apparition tardive (³5 jours) sont plus susceptibles d’être causées par des pathogènes MDR.2

Etiologie

Les pathogènes courants de la PVA incluent les bacilles aérobies à Gram négatif (par exemple, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae et les espèces d’Acinetobacter (spp). Bien que les infections par des organismes à Gram positif tels que Staphylococcus aureus se soient développées, la pneumonie due à S aureus est plus fréquente chez les patients souffrant de diabète sucré, ceux ayant subi un traumatisme crânien et ceux hospitalisés en soins intensifs.2 Les micro-organismes les plus fréquemment rencontrés dans les infections à PAVC sont S aureus, S aureus résistant à la méthicilline (SARM) et P aeruginosa. La PVA précoce est associée à des micro-organismes que l’on rencontre actuellement dans la pneumonie acquise en communauté (PAC) (par exemple, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S aureus). La PVA tardive est associée à Pseudomonas spp, Acinetobacter spp et SARM.5

Facteurs de risque et prévention

Les facteurs de risque de la PCH sont classés comme modifiables ou non modifiables. Certains facteurs de risque sont liés au patient (par exemple, sexe masculin, maladie pulmonaire préexistante, défaillance de plusieurs systèmes organiques) ou au traitement (intubation, alimentation entérale). Les facteurs de risque modifiables conviennent à la prévention et impliquent le contrôle des infections, la désinfection à base d’alcool, le recours à la surveillance microbiologique pour les agents pathogènes MDR locaux, la surveillance et le retrait des dispositifs IV et la mise en place de programmes visant à réduire ou à modifier les pratiques de prescription d’antibiotiques.2 La nutrition entérale est un facteur de risque pour le développement de la PAH en raison du risque accru d’aspiration du contenu gastrique. Une méta-analyse a indiqué que l’alimentation postpylorique était associée à une réduction significative de la PAH acquise dans le cadre de l’unité de soins intensifs (RR 0,76 ; IC 95 % 0,59-0,99).6 Bien que la décontamination sélective du tube digestif ait été considérée comme une mesure préventive du développement de la PAH, cette procédure peut augmenter le nombre de micro-organismes résistants aux antibiotiques2.

Plusieurs médicaments connus pour augmenter le pH du contenu de l’estomac ont été signalés comme étant des facteurs de risque indépendants de PAH, notamment les antagonistes H2, les antiacides et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).2,7,8 Plusieurs études évaluant l’augmentation du risque de pneumonie nosocomiale due aux IPP chez les patients gravement malades ont donné des résultats contradictoires.7,8 Beaulieu et al ont évalué si l’utilisation d’agents antiacides gastriques augmentait le risque de pneumonie nosocomiale dans une unité de soins intensifs médicaux dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 787 patients.7 Ils ont conclu que l’utilisation antérieure d’un IPP n’était pas associée à une augmentation significative du risque de développer une pneumonie nosocomiale.7 Miano et al ont évalué le risque de pneumonie nosocomiale avec le pantoprazole ou la ranitidine dans une revue rétrospective de patients en chirurgie cardiothoracique.8 Les patients recevant du pantoprazole (n = 377) présentaient un risque plus élevé de pneumonie nosocomiale que les patients recevant de la ranitidine (n = 457 ; OR 2,7 % ; IC 95 % 1,1-6,7 ; P = 0,034).8

Certains patients peuvent présenter un risque accru de pathogènes MDR. Les facteurs de risque incluent une thérapie antimicrobienne au cours des 90 jours précédents, une hospitalisation actuelle d’au moins 5 jours et une fréquence élevée de résistance aux antibiotiques dans la communauté ou dans l’unité hospitalière.4

Les facteurs de risque d’infection MDR chez les patients atteints de HCAP incluent la présence d’un dispositif à demeure chronique, l’utilisation antérieure d’antibiotiques au cours des 3 derniers mois, les maladies pulmonaires chroniques et avancées et les antécédents d’alcoolisme et d’immunosuppression.3

Les patients atteints de HCAP présentent également plusieurs facteurs de risque. Les patients atteints de PCHA présentent également plusieurs facteurs de risque liés aux pathogènes MDR, notamment une hospitalisation de 2 jours ou plus au cours des 90 jours précédents ; une résidence dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins prolongés ; un traitement par perfusion à domicile (y compris des antibiotiques) ; une dialyse chronique dans les 30 jours ; des soins de plaie à domicile ; un membre de la famille atteint d’une infection impliquant un pathogène MDR ; et une maladie et/ou un traitement immunosuppresseur.4

Les facteurs de risque de PVA sont les mêmes que pour les autres types de pneumonie. Cependant, l’intubation et la ventilation mécanique multiplient par 6 à 21 le risque de pneumonie et doivent être évitées dans la mesure du possible.2 Les procédures visant à accélérer le sevrage et les méthodes améliorées de sédation réduisent le risque de PVA.2 Des types spécifiques de tubes endotrachéaux ont été associés à une réduction du taux de PVA.2 Les sécrétions sous-glottiques doivent être aspirées en permanence et les condensats contaminés doivent être vidés des circuits du ventilateur pour prévenir la colonisation de la tubulure.2

Caractéristiques cliniques et diagnostic

Les caractéristiques cliniques de la pneumonie varient selon les classifications et les populations de patients concernées. La PCH se caractérise par un infiltrat radiographique nouveau ou progressif auquel s’ajoutent des signes cliniques d’infection (par exemple, une fièvre d’apparition récente, une leucocytose, des expectorations purulentes, une baisse de l’oxygène). Le diagnostic définitif est complexe en raison de la difficulté d’obtenir des échantillons de sécrétions des voies respiratoires inférieures.2

La présentation clinique de la PCHA peut être différente de ce qui est généralement observé dans d’autres classifications de pneumonie en raison de divers facteurs, notamment l’âge avancé, la présence de plusieurs maladies chroniques et les différences dans les troubles neurologiques.9 Les symptômes typiques des patients âgés (par exemple, toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique pleurétique) sont légers et moins fréquents chez les patients plus jeunes. En outre, les symptômes des patients âgés peuvent être présents pendant une plus longue durée que ceux des patients plus jeunes. Les autres symptômes chez les patients âgés peuvent inclure une confusion mentale et des troubles gastro-intestinaux (par exemple, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales). En raison de la capacité réduite des patients âgés à mettre en place une réponse immunitaire, la fièvre est moins souvent présente chez les patients âgés. Les patients atteints de PCH ont généralement une présentation clinique plus grave que les patients atteints de PAC.8

En plus des critères de diagnostic ci-dessus, les patients chez qui l’on soupçonne une PVA doivent subir des hémocultures pour évaluer les micro-organismes potentiels.2 Une méta-analyse a été réalisée pour évaluer différentes méthodes de prévention de la PVA.10 L’utilisation de la décontamination orale (par exemple, solution de chlorhexidine à différentes concentrations, soins buccaux avec de la chlorhexidine) a été évaluée, et des résultats contradictoires ont été révélés. Une analyse a indiqué qu’aucune réduction significative de la PVA n’a été observée ; cependant, d’autres études ont indiqué des effets bénéfiques de la chlorhexidine. Le rinçage du nasopharynx et de l’oropharynx avec 20 ml de solution de povidone iodée à 10 % a été associé à des effets bénéfiques.11 Dans la méta-analyse, aucune preuve n’était disponible pour soutenir les systèmes fermés ou ouverts pour éviter la PVA.10 Diverses méthodes de contrôle des infections ont révélé une amélioration des taux de PVA allant de 31 % à 57 %.10

Bien que les infections communautaires à SARM semblent être plus virulentes que les infections associées à l’HC, un diagnostic précoce est important pour guider le traitement empirique.12 Les souches de SARM sont responsables de 20 % à 55 % des cas de PCH et de PVA.13 Cependant, il peut être difficile de distinguer les infections à SARM associées à l’HC des injections sensibles à la méthicilline ou d’autres agents pathogènes. Les preuves sont contradictoires quant à savoir si les taux de mortalité pour les pneumonies à SARM sont plus élevés que ceux des infections à S aureus sensibles à la méticilline.12

Traitement

La sélection du traitement approprié est d’une importance capitale pour le pronostic, car un retard dans l’initiation d’une antibiothérapie appropriée chez les patients atteints de PCH est associé à une mortalité accrue. L’antibiothérapie doit être choisie en fonction des facteurs de risque pour des organismes spécifiques, de la connaissance des schémas locaux de résistance aux antibiotiques et de la prévalence des organismes incriminés. Le traitement doit être modifié en fonction de la réponse clinique aux jours 2 et 3 et des cultures appropriées des sécrétions des voies respiratoires inférieures. Les TABLEAUX 1 et 2 décrivent l’antibiothérapie empirique chez les patients présentant ou non des facteurs de risque connus de pathogènes MDR2,14,15.

Rôle du pharmacien

. pharmacien

Les pharmaciens peuvent contribuer à déterminer l’antibiothérapie appropriée pour les patients atteints de pneumonie nosocomiale. Les directives de pratique aident au traitement empirique de la PCHA, et de nouvelles directives seront disponibles auprès de l’Infectious Diseases Society of America à l’automne 2010.16 La reconnaissance des patients présentant des facteurs de risque accrus de PCHA peut conduire à de meilleurs résultats grâce à la sélection des agents les plus appropriés.

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