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INTRODUCTION

Une plaie chronique est une plaie qui ne guérit pas selon un ensemble d’étapes ordonnées et dans un laps de temps prévisible ou les plaies qui ne guérissent pas dans les trois mois sont souvent considérées comme chroniques.1 Les plaies chroniques restent souvent au stade inflammatoire pendant trop longtemps2,3 et peuvent ne jamais guérir ou prendre des années. Les patients souffrant de plaies chroniques déclarent souvent que la douleur domine leur vie.4-7 La douleur persistante est le principal problème des patients souffrant d’ulcères chroniques.8 De nombreuses plaies ne posent aucun défi à la capacité innée du corps à guérir ; certaines plaies, cependant, peuvent ne pas guérir facilement, soit en raison de la gravité des plaies elles-mêmes, soit en raison du mauvais état de santé de l’individu. Toute plaie qui ne guérit pas au bout de quelques semaines doit être examinée par un professionnel de santé car elle peut être infectée, refléter une maladie sous-jacente.

Une plaie est une lésion de la peau ou d’une muqueuse, accompagnée d’une désagrégation des tissus. La plaie peut entraîner une perte complète de l’épiderme et souvent de portions du derme, voire de la graisse sous-cutanée. Une plaie qui apparaît sur la peau est souvent visible comme un tissu enflammé avec une zone de peau rougie. Une plaie peut également être causée par un manque de mobilité, qui entraîne une pression prolongée sur les tissus. Ce stress dans la circulation sanguine se transforme en une plaie cutanée, communément appelée escarre ou ulcère de décubitus.9

Les patients peuvent ressentir une douleur sur la peau autour de la plaie, et du liquide peut suinter de la plaie. Dans certains cas, la plaie peut saigner et, rarement, les patients ont de la fièvre. Les ulcères se développent par étapes. Au stade 1, la peau est rouge et le tissu sous-jacent est mou.10 Les symptômes de l’ulcère chronique comprennent généralement une douleur croissante, un tissu de granulation friable, une odeur nauséabonde et une dégradation de la plaie au lieu de sa guérison (Figure 1).10 Les ulcères peuvent également apparaître sur les joues, le palais mou, la langue et l’intérieur de la lèvre inférieure. Ces ulcères durent généralement de 7 à 14 jours et peuvent être douloureux.11

Étiologie

En plus d’une mauvaise circulation, d’une neuropathie et d’une difficulté à se déplacer, certains facteurs contribuent aux plaies chroniques, notamment les maladies systémiques, l’âge et les traumatismes répétés. Les affections comorbides qui peuvent contribuer à la formation de plaies chroniques comprennent la vasculite, l’immunodépression, le pyoderma gangrenosum et les maladies qui provoquent une ischémie.2 L’immunodépression peut être causée par des maladies ou des médicaments utilisés sur une longue période, par exemple les stéroïdes.2 Le stress émotionnel peut également avoir un effet négatif sur la cicatrisation d’une plaie, éventuellement en augmentant la pression artérielle et les niveaux de cortisol, qui diminue l’immunité.5 Un autre facteur pouvant contribuer aux plaies chroniques est la vieillesse.6

Les facteurs de comorbidité pouvant entraîner une ischémie sont particulièrement susceptibles de contribuer aux plaies chroniques. Ces facteurs comprennent la fibrose chronique, les œdèmes, la drépanocytose et les maladies artérielles périphériques telles que l’athérosclérose.12 Les traumatismes physiques répétés jouent un rôle dans la formation des plaies chroniques en déclenchant continuellement la cascade inflammatoire. Les plaies à l’origine des ulcères peuvent être causées par une grande variété de facteurs, mais la cause principale est une mauvaise circulation sanguine. En particulier, les plaies et les ulcères chroniques sont causés par une mauvaise circulation, soit par des problèmes cardiovasculaires, soit par la pression externe d’un lit ou d’un fauteuil roulant.13 Les autres causes produisant des ulcères cutanés comprennent les infections bactériennes ou virales, les infections fongiques et les cancers. Les troubles sanguins et les plaies chroniques peuvent également entraîner des ulcères cutanés.14

Pathophysiologie

Les plaies chroniques peuvent n’affecter que l’épiderme et le derme, ou bien elles peuvent affecter les tissus jusqu’au fascia.7

Classification des plaies : Les plaies sont classées par  » stade « 

Les plaies de stade 1 sont caractérisées par une rougeur ou une décoloration, une chaleur et un gonflement ou une dureté. Les plaies de stade 2 pénètrent partiellement la peau. Le stade 3 décrit des plaies de pleine épaisseur qui ne pénètrent pas la membrane blanche résistante (fascia) séparant la peau et la graisse des tissus plus profonds. Les plaies de stade 4 impliquent des lésions musculaires ou osseuses et le sapement des tissus adjacents. Elles peuvent également toucher les voies sinusiennes.7

Les étapes de la cicatrisation

Toutes les plaies guérissent en trois étapes : (i) Le stade inflammatoire, qui se produit au cours des premiers jours. La zone blessée tente de rétablir son état normal en resserrant les vaisseaux sanguins pour contrôler les saignements. Les plaquettes et la thromboplastine fabriquent un caillot. Une inflammation (rougeur, chaleur, gonflement) se produit également et est un indicateur visible de la réponse immunitaire. Les globules blancs nettoient la plaie des débris et des bactéries. (ii) Stade prolifératif, qui dure environ 3 semaines (ou plus, selon la gravité de la plaie). La granulation se produit, ce qui signifie que des cellules spéciales appelées fibroblastes fabriquent du collagène pour combler la plaie. De nouveaux vaisseaux sanguins se forment. La plaie se contracte progressivement et est recouverte d’une couche de peau, et (iii) la phase de maturation et de remodelage, qui dure jusqu’à 2 ans. Du nouveau collagène se forme, modifiant la forme de la plaie et augmentant la résistance des tissus dans la zone concernée. Le tissu cicatriciel, cependant, n’est qu’environ 80 % aussi résistant que le tissu d’origine.

Infection de la plaie

L’infection d’une plaie par un grand nombre de bactéries, un processus connu sous le nom de colonisation, ralentit le processus de guérison. La différence entre la contamination et la colonisation est la concentration des bactéries. Les bactéries anaérobies telles que Bacteroides, Clostridium et Streptococcus peuvent être actives à des niveaux plus profonds du derme, isolées de l’influence cicatrisante de l’oxygène. Les bactéries anaérobies sont responsables de nombreuses infections dévastatrices entraînant la gangrène. Les bactéries aérobies sont plus étroitement identifiées aux couches superficielles de l’épiderme mais peuvent également être impliquées dans les processus infectieux et comprennent Staphylococcus epidermis, Corynebacteria et Propionibacteria14.

Utilisation excessive d’antibiotiques dans les ulcères non cicatrisants

Bien qu’environ 4 millions de cas d’ulcères non cicatrisants soient diagnostiqués chaque année en Europe,

les ulcères non cicatrisants ont été considérés comme un problème négligeable dans la société.14 Les patients souffrant d’ulcères non cicatrisants est une utilisation excessive d’antibiotiques. Dès 1998, il a été signalé que 60,1 % de tous les patients souffrant d’ulcères ont été traités avec au moins un antibiotique au cours d’une période de six mois15.

Microbiologie des ulcères chroniques

Des conditions telles que l’insuffisance veineuse chronique, l’insuffisance artérielle et la pression au fil du temps, peuvent conduire à la réduction de la capacité de réparation des blessures cutanées, ce qui peut conduire à des ulcères non cicatrisants.

Un ulcère non cicatrisant, cependant, ne doit pas être considéré comme une maladie, mais plutôt comme un symptôme d’un état sous-jacent. Les bactéries vont coloniser l’intérieur de l’ulcère si la barrière protectrice de la peau est rompue. Par conséquent, l’apparition d’un ulcère chronique dépend de plusieurs facteurs (tableau 1). Ces facteurs contribuent également au développement d’infections dans l’ulcère.16 On trouve toujours des bactéries dans les ulcères chroniques. On observe souvent plusieurs types de bactéries dans un même ulcère.

Par exemple, la flore habituellement retrouvée dans les cas d’ulcères veineux des jambes comprend Staphylococcus aureus (90.5 %), Enterococcus faecalis (71,7 %) et Pseudomonas aeruginosa (52,2 %).17

La flore bactérienne présente dans un ulcère qui ne guérit pas évolue avec le vieillissement de l’ulcère. Les bactéries staphylocoques et streptocoques sont normalement présentes dans les nouveaux ulcères, tandis que la flore mixte gram négative est souvent présente dans les ulcères plus anciens. En outre, les différents types d’ulcères sont influencés par différents types de bactéries. Par exemple, une infection clinique se développera dans 60 % des ulcères du pied diabétique, mais seulement 20 % des ulcères de jambe veineux qui sont colonisés par Staphylococcus aureus.18 Entre 1,6 et 4,4 espèces de bactéries sont trouvées par ulcère par les méthodes de culture conventionnelles.7 Cependant, les méthodes de biologie moléculaire suggèrent qu’encore plus d’espèces de bactéries sont présentes dans l’ulcère moyen.8

Le nombre d’ulcères avec une croissance bactérienne anaérobie est estimé entre 25 % et 82 %. Les espèces bactériennes anaérobies les plus courantes sont Peptostreptococcus et Prevotalla.19-21 Des recherches récentes ont indiqué que la présence d’un biofilm bactérien contribue au développement des ulcères chroniques. Des études réalisées antérieurement ont montré que le biofilm est présent dans 60 % des ulcères chroniques, mais seulement dans 6 % des ulcères aigus.22 Ceci soutient l’idée que le biofilm joue probablement un rôle important dans la formation des ulcérations chroniques.22

Traitement et prévention

Traitement des plaies : L’oxygénothérapie hyperbare est utilisée pour traiter les plaies très graves. Le patient respire de l’oxygène à 100% dans un caisson pressurisé pendant 90 à 120 minutes. L’oxygène se dissout dans le sang et est distribué dans tout le corps, fournissant un supplément d’oxygène aux cellules qui tentent de guérir la plaie. On a constaté que les traitements à l’oxygène hyperbare augmentent le taux de dépôt de collagène, l’angiogenèse et la clairance bactérienne. Un autre avantage est que, si l’environnement de la plaie contient plus d’oxygène, certains types de bactéries à l’origine d’infections graves ne peuvent pas se développer. Cette méthode est utilisée depuis de nombreuses années pour traiter les plaies difficiles ou compliquées qui ne guérissent pas23

Elle est reconnue comme un traitement très efficace. Les ulcères cutanés peuvent prendre beaucoup de temps à guérir. Le traitement vise généralement à éviter que l’ulcère ne s’infecte, à éliminer tout écoulement excessif, à maintenir un environnement humide dans la plaie, à contrôler l’œdème et à soulager la douleur causée par les lésions nerveuses et tissulaires. Des antibiotiques topiques sont normalement utilisés pour éviter que l’ulcère ne s’infecte, et la plaie ou l’ulcère est généralement débarrassé des tissus morts par un débridement chirurgical. La thérapie par bain à remous est utilisée par les kinésithérapeutes une ou deux fois par jour pendant environ 20 minutes au cours de la phase inflammatoire de la guérison pour améliorer la circulation et apporter plus d’oxygène dans la zone de la plaie. Le bain à remous ramollit et détache également les tissus morts et nettoie la plaie.24

Le traitement par ultrasons utilise des vibrations mécaniques délivrées à une fréquence supérieure à la gamme de l’audition humaine. Les kinésithérapeutes rapportent que le fait de recouvrir la zone de la plaie d’un film d’hydrogel et d’appliquer des ultrasons pendant les phases inflammatoires et prolifératives stimule les cellules impliquées dans la guérison de la plaie et réchauffe également les tissus, ce qui favorise la guérison en améliorant la circulation. La stimulation électrique imite le système bioélectrique propre à l’organisme qui influence la cicatrisation des plaies en attirant les cellules de réparation, en modifiant la perméabilité des membranes cellulaires, et donc en affectant les sécrétions et en orientant les structures cellulaires.25

Suppléments nutritionnels

Les recherches ont montré que certains nutriments tels que l’Aloe vera et la vitamine C jouent un rôle clé dans la cicatrisation des plaies. Le régime alimentaire occidental typique est déficient en ces nutriments.26,27 Les blessures augmentent considérablement les besoins en acide aminé arginine, qui est essentiel pour une variété de fonctions métaboliques ; l’arginine stimule la réponse immunitaire à médiation cellulaire et protège contre les défis bactériens.28 L’acide aminé glutamine est un substrat important pour les cellules à prolifération rapide, y compris les lymphocytes (globules blancs). C’est également le principal acide aminé perdu lors du catabolisme des protéines musculaires en réponse initiale à une blessure.28 L’aloe vera fournit les micronutriments nécessaires à la synthèse des protéines. Ses nombreux composants agissent ensemble pour réduire l’inflammation et la douleur, favoriser la guérison et stopper l’infection. L’aloès peut être appliqué par voie topique sur les plaies et pris par voie interne pour les plaies cutanées et les ulcères gastro-intestinaux.26

La curcumine est un extrait de l’épice curcuma, connue pour ses propriétés antioxydantes et ses autres bienfaits pour la santé. En médecine indienne, la curcumine est utilisée pour réduire l’inflammation et traiter les plaies et les ulcères cutanés. L’application topique de la curcumine favorise le remodelage des plaies par ses effets sur le facteur de croissance transformant bêta (TGF-b). Elle améliore également la réépithéliazation (formation d’une nouvelle peau) et la migration de cellules telles que les myofibroblastes, les fibroblastes et les macrophages, nécessaires à la cicatrisation au niveau de la plaie.29,30

La bromélaïne se trouve dans l’ananas et contient une enzyme protéolytique ayant la capacité de décomposer ou de dissoudre les protéines. Ce mécanisme d’action peut être utile dans le cas de plaies chroniques ou de plaies présentant un tissu cicatriciel trop important. Selon le PDR for Nutritional Supplements, la bromélaïne accélère le temps de cicatrisation après les interventions chirurgicales.31 Un médecin allemand a été le premier à observer le rôle du cuivre dans la cicatrisation.32 Le système immunitaire est affecté par une carence en zinc, même modérée. Une carence sévère en zinc déprime la fonction immunitaire. Le zinc est nécessaire au développement et à l’activation des lymphocytes T, un type de globules blancs qui aide à combattre les infections. Le zinc peut être utilisé par voie topique ou orale pour favoriser la cicatrisation des plaies et joue un rôle bien documenté dans la cicatrisation des plaies.33

La vitamine C est cruciale pour le bon fonctionnement de l’enzyme protocollagène hydroxylase qui produit le collagène, le principal constituant du tissu de granulation qui cicatrise une plaie et le composant clé des parois des vaisseaux sanguins. Selon une étude publiée, la vitamine C joue divers rôles dans la prévention et le traitement du cancer, notamment en stimulant le système immunitaire et en améliorant la cicatrisation des plaies. La cicatrisation des plaies nécessite plus de vitamine C que ce que l’alimentation seule peut facilement fournir. Elle doit être reconstituée quotidiennement car elle est hydrosoluble ; tout excès est excrété plutôt que stocké.34 La vitamine B5 (acide pantothénique) améliore la cicatrisation en encourageant la migration des cellules dans la zone blessée.35 La vitamine A est importante pour la synthèse des tissus et renforce la résistance aux infections.36 Les vitamines du complexe B sont nécessaires à la prolifération cellulaire et au remplacement et à la maturation des globules rouges perdus lors d’une hémorragie.37

Les différents types d’écoulements de l’ulcère sont

Séreux, généralement observés dans les ulcères en voie de guérison, tandis que purulents sont observés dans les ulcères infectés. Un écoulement jaune crémeux est observé dans l’infection staphylococcique ; un écoulement opalescent sanglant dans l’infection streptococcique, tandis qu’un écoulement verdâtre est observé dans les ulcères à Pseudomonas.4

Gradation des ulcères : Le classement de Wagner de l’ulcère suit

Description du grade : 0 : Lésion pré-ulcéreuse ou ulcère cicatrisé, 1 : Ulcère superficiel, 2 : Ulcère plus profond jusqu’au tissu sous-cutané exposant les tissus mous ou ulcère osseux, 3 : Formation d’abcès en dessous, ostéomyélite, 4 : Gangrène d’une partie des tissus, du membre ou du pied, et 5 : Gangrène de la totalité d’une zone ou du pied. Sanguin (sanguin) est généralement observé dans les ulcères malins et dans les ulcères en cours de guérison avec un tissu de granulation sain, Séropurulent, Séro-sanguin, Séreux avec des granules de soufre, vu dans l’actinomycose, jaunâtre, comme on le voit dans l’ulcère tuberculeux.4

Complications

Avec tout type de plaie – même les blessures apparemment mineures – il y a toujours un danger de multiplication rapide des bactéries. Les personnes âgées et les personnes à immunité réduite sont très exposées aux infections liées aux plaies. Une fois que les bactéries s’échappent de l’emplacement primaire d’une plaie, elles passent dans le sang. Cet état est communément appelé empoisonnement du sang, septicémie, septicémie ou choc septique. La septicémie est toujours une affection grave qui met la vie en danger, avec un taux de mortalité de 56 %. Aux États-Unis, la septicémie se produit chaque année dans environ trois cas pour 1 000 habitants. Dans le cas d’une septicémie et d’un choc septique, la circulation est réduite ; la pression sanguine est nettement diminuée, ce qui entraîne une réduction de l’apport sanguin aux organes vitaux ; les fonctions cardiaques, rénales et hépatiques sont réduites ou montrent des signes d’arrêt (défaillance de plusieurs organes) ; et des saignements anormaux peuvent se développer. Les symptômes de la septicémie et du choc septique sont l’apparition soudaine de la maladie, une forte fièvre, des frissons, une respiration rapide, des maux de tête et une altération de l’état mental38,39. Zaidi (2016) a rapporté une option dans le traitement des plaies à mauvaise cicatrisation avec l’hirudothérapie (Figure 2–44).40