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1.DESCRIPTION DU CAS

Un homme coréen de 53 ans qui avait subi une résection chirurgicale curative pour un cancer du côlon de stade iii (T3N2M0) a été évalué en clinique par son oncologue médical avant le début de la chimiothérapie adjuvante. Il semblait bien se porter cliniquement lors de l’évaluation et a commencé à recevoir son premier cycle de chimiothérapie folfox-6 modifiée. Ce régime consistait en un bolus de 85 mg/m2 d’oxaliplatine, 400 mg/m2 d’acide folinique et 400 mg/m2 de 5-fluorouracile (5-fu) au jour 1, suivi de 2400 mg/m2 de 5-fu en perfusion continue pendant les 46 heures suivantes. La dexaméthasone 12 mg et l’ondansétron 8 mg ont été administrés en prémédication avant la chimiothérapie.

Le patient n’a présenté aucun effet secondaire aigu ni aucune complication dans l’unité de chimiothérapie. Il a été renvoyé chez lui avec une pompe à 5-fu ambulatoire et il était prévu qu’il revienne à la clinique à la fin de sa perfusion de 5-fu.

Vingt-quatre heures plus tard, le patient s’est présenté aux urgences avec de nouveaux symptômes de comportement erratique et de confusion. Les antécédents collatéraux des membres de la famille qui l’accompagnaient ont révélé qu’il avait subi une brève crise tonico-clonique généralisée plus tôt dans la journée, mais aucun antécédent apparent de traumatisme crânien, de symptômes infectieux ou de consommation récente d’alcool n’était présent. Les autres problèmes médicaux du patient comprenaient une hypertension bien contrôlée, une hyperlipidémie, une polykystose rénale, une insuffisance rénale chronique (créatinine de base : 172 mmol/L) et un statut stable de porteur chronique de l’hépatite B sans preuve de cirrhose en laboratoire ou radiologique. Aucun antécédent d’épilepsie n’était présent. Les seuls médicaments oraux du patient étaient l’amlodipine, le quinapril, l’hydrochlorothiazide et l’atorvastatine. Il était un ex-fumeur, et il a nié l’abus d’alcool et de drogues illicites.

Lors de l’examen au service des urgences, le patient n’était ni alerte ni orienté. Il était incapable de suivre des ordres, et ses réponses verbales étaient incompréhensibles. Il était agité, et ses membres étaient tremblants au repos. La température était de 35,9 °C ; la fréquence cardiaque, 82/min ; la respiration, 18/min ; la tension artérielle, 130/84 mmHg ; et la saturation en O2 à l’air ambiant, 99 %. Les yeux du patient semblaient déviés vers son côté gauche, mais les pupilles étaient égales et réactives. Des spasmes spontanés des extrémités, du côté gauche plus que du côté droit, ont été notés et attribués à de possibles crises partielles complexes. Aucun autre déficit neurologique focal ni aucune preuve de traumatisme n’étaient présents. Les signes de Brudzinski et de Kernig étaient négatifs. Les examens du thorax, du cœur et de l’abdomen n’ont rien révélé d’autre. Le patient a été noté comme étant incontinent d’urine pendant l’évaluation. Il a été traité avec du diazépam et de la phénytoïne par voie intraveineuse (dose de charge de 1000 mg) pour son agitation et ses crises présumées, respectivement. À ce stade, sa pompe à perfusion de 5-fu était toujours fixée et fonctionnait.

Les examens de laboratoire ont montré une leucocytose (numération des globules blancs : 19,5 × 109/L) avec un décalage vers la gauche, mais une numération globulaire complète autrement normale. Les tests d’enzymes hépatiques étaient dans les limites normales. La créatinine sérique et l’azote uréique sanguin étaient élevés (239 mmol/L et 8,6 mmol/L respectivement). Une acidose métabolique avec un trou anionique de 29 mmol/L était présente. L’imagerie de la tête et du cerveau par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique, respectivement, n’a pas mis en évidence d’infarctus, d’hémorragie, de masse ou d’autres anomalies. L’analyse du liquide céphalo-rachidien était bénigne et les cultures ultérieures du liquide céphalo-rachidien, du sang et de l’urine étaient toutes négatives. Il est à noter que le taux d’ammoniac sérique, à 316 mmol/L, et le taux de lactate sérique, à 8,3 mmol/L, étaient élevés. Le reste de l’examen toxicologique n’a rien donné de particulier. Le taux de vitamine B12 et les tests de la fonction thyroïdienne étaient normaux. Un électroencéphalogramme a montré un schéma de ralentissement généralisé compatible avec une encéphalopathie métabolique.

Au cours des 8 heures suivantes, l’état mental du patient s’est progressivement détérioré jusqu’à un état comateux. La pompe à perfusion de 5-fu a été arrêtée. Comme le patient ne protégeait plus correctement ses voies respiratoires, l’équipe de soins intensifs a été consultée pour l’intubation du patient et son admission dans l’unité de soins intensifs. En l’absence d’une cause apparente pour le dysfonctionnement cognitif rapidement progressif, du lactulose à une dose de 30 ml toutes les 4 heures a été administré par sonde nasogastrique peu après dans le but de corriger l’encéphalopathie du patient. La phénytoïne a été poursuivie.

Après l’arrêt du 5-fu et l’administration de lactulose, le patient a progressivement récupéré au cours des 48 heures suivantes de son état confusionnel aigu. Il a ressenti une fatigue et une faiblesse musculaire importantes, mais pas d’autres crises. Les taux d’ammoniac successifs ont montré une tendance à la baisse. Le patient a été extubé et la phénytoïne a été arrêtée. Cet homme a été renvoyé chez lui le jour 8 avec des instructions pour un suivi avec son oncologue médical la semaine suivante.

Après sa sortie, le patient a eu besoin de plusieurs semaines de récupération avant de pouvoir entreprendre une chimiothérapie supplémentaire. Compte tenu de sa complication neuropsychiatrique présumée de la chimiothérapie par folfox, le raltitrexed (3 mg/m2) et l’oxaliplatine (130 mg/m2) ont été administrés toutes les 3 semaines comme traitement adjuvant à la place. Cette thérapie a été fournie sur une base hospitalière en raison de l’insistance du patient. Aucun effet indésirable significatif n’a été noté. Malheureusement, les examens de re-stadification effectués peu après ont révélé trois lésions métastatiques dans le foie. Nous prévoyons de poursuivre la chimiothérapie pour ce patient dans le but d’une éventuelle résection de ses lésions hépatiques à l’avenir.