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Discussion

La LEEP est une procédure courante qui est réalisée en cas de néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) à l’aide d’une petite boucle métallique et d’un courant électrique . Les complications courantes de la RAD sont les saignements vaginaux, les infections, la sténose cervicale et l’incompétence cervicale . La péritonite, la fistule vésicovaginale, l’éviscération vaginale et les lésions des voies urinaires inférieures ont été signalées comme des complications inhabituelles. Pour éviter les lésions iatrogènes pendant la RAD, une compréhension profonde de l’anatomie est nécessaire.

Le col de l’utérus de la femme en âge de procréer mesure 3,5 cm de longueur et 2 cm de diamètre . Après la ménopause, les changements atrophiques du col de l’utérus sont fréquents. Merz et al. ont rapporté que la longueur moyenne du col de l’utérus des femmes ménopausées depuis au moins 5 ans était de 2,4 cm. Par conséquent, l’utilisation d’électrodes extrêmement grandes (par exemple, 20×20 mm) peut entraîner des lésions des parois vaginales, du rectum et de la vessie . Si le diamètre d’une lésion est supérieur à 2 cm, la lésion doit être enlevée par plusieurs passages en utilisant une ou plusieurs tailles d’anse . En cas d’atrophie marquée due à une carence en œstrogènes chez les femmes âgées, il est conseillé de retarder la RAD jusqu’à ce qu’un traitement topique aux œstrogènes ait été mis en place .

Plusieurs études ont montré que la muqueuse endocervicale fait saillie de 3 mm dans le stroma sous-jacent mais peut plonger jusqu’à 6 mm de profondeur . La CIN peut pénétrer dans le stroma sur une profondeur de 3 à 3,5 mm et rarement jusqu’à 6 mm . Par conséquent, si la lésion touche le canal endocervical, la profondeur de l’excision doit être d’au moins 6 mm. La profondeur préférée de l’excision est de 7 à 8 mm, et une technique de « chapeau » peut être utilisée pour les lésions endocervicales profondes. Plus la profondeur de l’excision augmente, plus le risque de saignement et de sténose augmente . Pour cette raison, si la lésion s’étend sur plus de 1 cm dans le canal, la RAD ne doit pas être utilisée .

Nous soupçonnons que l’hémopéritoine dans notre cas a été causé par une perforation utérine. Une colpotomie involontaire au cours de l’intervention peut s’être produite pendant l’électrocoagulation ou la suture pour l’hémostase. Plusieurs facteurs de risque de blessure iatrogène pendant la RAD ont été rapportés dans la littérature. Moon et al. ont rapporté que la suture profonde pendant la conisation a entraîné la formation d’un hématome adjacent à l’artère utérine. Ghassani et al. ont rapporté que l’utilisation de la coagulation monopolaire sur un col atrophique a provoqué une colpotomie iatrogène pendant la RAD. Cho et al. ont suggéré que l’atrophie du col de l’utérus et la lésion endocervicale sont des facteurs de risque d’excision trop étendue du col de l’utérus et de lésion des tissus adjacents. En outre, la mise en place de la suture à travers les lèvres antérieures et postérieures du col de l’utérus avant la procédure peut avoir permis une coupe précise du col de l’utérus et réduit les complications .

Nous avons identifié un seul rapport de cas d’hémorragie abdominale après une RAD en effectuant une recherche dans PubMed . L’hémopéritoine étant peu fréquent après une RAD, il est facile de passer inaperçu. De plus, la RAD est généralement réalisée en ambulatoire et les complications, à l’exception des saignements vaginaux, peuvent être facilement négligées. Notre cas illustre les difficultés du diagnostic précoce de l’hémopéritoine après une RAD. De plus, lorsque la patiente est stable sur le plan hémodynamique, le médecin peut ignorer la présence d’un hémopéritoine. De même, un hémopéritoine mineur après une RAD peut être sous-déclaré.

Dans notre cas, nous avons confirmé les défauts de l’utérus par laparoscopie. La perforation utérine peut provoquer une perforation intestinale ou une péritonite ainsi qu’un hémopéritoine . Par conséquent, lorsqu’un patient se plaint de douleurs abdominales après une RAD, les médecins doivent reporter la sortie et observer attentivement l’évolution clinique du patient. En outre, l’échographie ou la tomodensitométrie peuvent être des outils de diagnostic utiles pour un patient présentant des douleurs abdominales inexpliquées après la RAD.