PMC

DISCUSSION

Bien que les patientes atteintes d’un carcinome mammaire pT1N0M0 aient un excellent pronostic à court terme, plus de 20% d’entre elles finiront par développer des métastases à distance et par mourir de la maladie. Comme d’autres l’ont déjà souligné,11,12 et comme le montre également notre étude, les décès tardifs liés au carcinome mammaire ne sont pas rares dans ce groupe de patientes, et un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer les éventuels facteurs pronostiques.

« Bien que les patients atteints d’un carcinome mammaire pT1N0M0 aient un excellent pronostic à court terme, plus de 20 % d’entre eux finiront par développer des métastases à distance et mourront de la maladie »

La taille de la tumeur a longtemps été considérée comme le facteur pronostique le plus important chez les patients atteints d’un carcinome mammaire pT1N0M0 ; Par conséquent, notre constat que la survie n’était pas significativement meilleure pour les tumeurs mesurant 1 cm ou moins (pT1ab) par rapport aux tumeurs plus grandes (pT1c) est plutôt inattendu. Ce résultat peut être dû en partie au fait que la proportion de petites tumeurs dans notre série était relativement faible. Cependant, il convient également de noter qu’une différence de survie significative entre les tumeurs pT1ab et pT1c n’a été confirmée que dans cinq études publiées11,13-16 ; dans les cinq autres,12,17-20, la différence n’a pas atteint le seuil de signification.

Alors que le grade nucléaire11,21,22 ou le grade histologique déterminé selon le BRG12,15 se sont avérés avoir une valeur pronostique chez les patientes atteintes d’un carcinome mammaire pT1N0M0, nous n’avons connaissance d’aucune étude antérieure évaluant l’influence du NHG sur la survie à long terme dans ce groupe de patientes. Bien que la concordance complète entre le BRG et le NHG n’ait été que de 61% dans notre série, ils étaient presque aussi bons pour prédire la survie des patientes. Un résultat similaire a été rapporté par d’autres chercheurs qui ont comparé les deux systèmes de classement dans de grandes séries de tumeurs positives au niveau des ganglions lymphatiques7 et de tumeurs de stade I-IIA4.

La distribution des scores de grade dans notre série diffère significativement de celle rapportée dans la série originale de carcinomes mammaires de Nottingham, dans laquelle près de la moitié des tumeurs se voyaient attribuer le grade 3.1 Comme une prépondérance similaire de tumeurs de grade 3 est également observée dans les carcinomes mammaires symptomatiques non sélectionnés vus dans notre institution, cela reflète probablement les critères de sélection de notre étude.

Lorsque les trois composants du NHG ont été examinés séparément, nous avons constaté que seuls le taux mitotique et la formation de tubules influençaient la survie. Comme le montre l’analyse multivariée, chacun d’entre eux a fourni des informations pronostiques indépendantes ; cependant, lorsque le type histologique était également entré dans le modèle, le score de formation de tubules n’était plus significatif.

Les résultats d’autres études qui ont examiné séparément l’association entre chaque composant du grade histologique combiné et le pronostic sont controversés. Alors que Davis et al ont trouvé que chacun d’eux était significativement corrélé au résultat23, seuls la formation de tubules et le nombre de mitoses24,25 ou seulement le pléomorphisme et le nombre de mitoses26-29 étaient significatifs dans certaines études, et seulement le pléomorphisme30,31 ou seulement le nombre de mitoses4,32 dans d’autres. Les comparaisons de ces résultats sont difficiles pour plusieurs raisons. Les études diffèrent par le nombre de patients, le stade de la maladie et la durée du suivi. À une exception près4, elles n’ont pas utilisé le NHG mais le BRG original ou une modification de celui-ci et, dans la plupart des études, la classification était limitée aux carcinomes canalaires invasifs. Certaines de ces études se limitaient aux patients sans ganglions24,27, mais une seule portait exclusivement sur les tumeurs pT1N0M031, tandis qu’une autre se concentrait sur le sous-groupe des tumeurs pT1abN0M028. Il est intéressant de noter que dans ces deux cas, le pléomorphisme était un meilleur prédicteur de résultat que le nombre de mitoses, alors que le score des tubules n’était pas contributif.

La valeur pronostique de l’IM, mais pas des autres composants du grade histologique, a également été étudiée par Joensuu et al dans un groupe de 264 patients atteints de tumeurs pT1N0M0 qui ont été suivis pendant une médiane de 17 ans, et l’IM s’est avéré être une meilleure variable pronostique pour le CSS que le grade histologique.12

Bien que le pléomorphisme nucléaire se soit révélé être un facteur pronostique fort dans certaines études sur le carcinome mammaire, cette caractéristique morphologique est la plus difficile à définir et à mesurer objectivement et, par conséquent, sa reproductibilité est généralement la plus faible parmi les composantes du grade33,34. En revanche, le MI est, par définition, une caractéristique quantifiable ; cependant, son évaluation est entravée par de nombreuses sources de variation, telles que les variations des critères d’identification d’une figure mitotique acceptable, les variations de l’épaisseur des coupes et de la taille des champs microscopiques, et l’hétérogénéité intratumorale de l’activité mitotique. Malgré ces problèmes, il a été démontré que le comptage des mitoses peut être réalisé de manière hautement reproductible si un protocole strict est soigneusement suivi.35

Une fixation et une conservation optimales des tissus sont une condition préalable à un classement histologique précis et, en particulier, au comptage des mitoses. Il a été démontré qu’un retard dans la fixation peut diminuer considérablement le nombre de mitoses détectables.36 Bien que ce phénomène ait été traditionnellement attribué à l’achèvement de la mitose, l’incapacité à reconnaître les figures mitotiques dans les tissus mal conservés semble une explication plus plausible37. Étant donné qu’au moins une partie de chaque tumeur de notre série a été fixée dès sa réception du bloc opératoire, le nombre relativement faible de mitoses observé dans nos cas ne peut pas être attribué à un retard de fixation.

Dans les quelques études qui ont fourni des données concernant la distribution des scores mitotiques au sein du NHG et dans lesquelles des tumeurs de différentes tailles ont été incluses, la prévalence des scores était également très inégale et la plupart des tumeurs se voyaient attribuer le score mitotique le plus bas.4,9,33 Comme il a été démontré qu’il existe une corrélation significative entre la taille de la tumeur et l’activité proliférative,38 il n’est pas surprenant que dans notre série, qui était limitée aux cas pT1N0M0, près de deux tiers des tumeurs se soient vu attribuer le score 1 pour le nombre de mitoses. Cependant, avec une distribution aussi déséquilibrée, la puissance statistique pour évaluer l’effet pronostique du nombre de mitoses peut être fortement réduite.

Nos résultats suggèrent que la valeur pronostique de l’IM pourrait être améliorée avec l’utilisation de seuils inférieurs à ceux proposés pour la notation du nombre de mitoses au sein du NHG. Certaines données publiées semblent également soutenir cette notion. Ainsi, dans l’étude de 825 carcinomes mammaires pT12N01M0 par Genestie et al,4 l’abaissement des seuils a entraîné une valeur pronostique plus forte de l’IM. De même, Simpson et al,9 qui ont récemment étudié 560 patientes avec ganglions positifs, ont divisé les tumeurs du groupe le moins mitotique (< 10 mitoses/10 HPF) en deux catégories. Dans leur étude, le MI s’est avéré être le facteur pronostique le plus significatif ; son effet résultait principalement de la différence entre le groupe avec < 3 mitoses/10 HPF et ceux avec ≥ 3 mitoses/10 HPF.

Dans notre étude, l’IM était un prédicteur de résultat plus fort que le NHG. Cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence. Alors qu’en ce qui concerne le NHG, notre étude était une étude de validation confirmatoire, car le NHG a été déterminé selon des critères précédemment proposés, la valeur pronostique de l’IM a été analysée sur le même ensemble de données à partir desquelles les seuils ont été dérivés. Bien que nous n’ayons pas utilisé l’approche très critiquée du « point de coupure optimal », qui conduit généralement à une surestimation considérable de l’effet du facteur pronostique,39,40 mais que nous ayons plutôt choisi les valeurs tertiles comme points de coupure, nos résultats pourraient encore être trop optimistes et devraient être validés dans des ensembles indépendants de patients. Néanmoins, les résultats de notre étude suggèrent que dans le carcinome mammaire de stade précoce, la valeur pronostique de l’IM peut être dissimulée dans une certaine mesure lors de l’utilisation des critères NHG pour le regroupement de l’IM.