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Discussion

L’évolution des modèles d’attribution du foie, notamment avec l’UNOS, a démontré l’importance de la validation par les données des facteurs qui auront un impact sur la survie des candidats. Le modèle actuel est axé sur la gravité ; ainsi, les patients « plus malades » devraient théoriquement avoir des temps d’attente plus courts sur la liste de transplantation. Comme prévu, les composantes du score MELD, qui sont au cœur du modèle UNOS d’attribution du foie, étaient hautement prédictives d’un temps d’attente plus court. Bien que l’adoption du score MELD par l’UNOS ait été un pas en avant au bénéfice des candidats sur la liste d’attente, il existe un certain nombre d’autres facteurs qui ont un impact significatif sur les temps d’attente.

Nos résultats notent que ceux qui avaient un sodium sérique plus faible avaient effectivement un temps d’attente plus court par rapport aux candidats ayant un sodium plus élevé. L’hypertension portale due à la cirrhose est largement considérée comme induisant une vasodilatation systémique et splanchnique, avec une activation ultérieure du système rénine-angiotensine-aldostérone et une hyponatrémie . De la même manière, l’hyponatrémie s’est avérée être un détecteur précoce de dysfonctionnement rénal chez les patients cirrhotiques, et augmente donc la mortalité sur la liste d’attente . La gravité de l’hyponatrémie peut être associée à la gravité globale de la cirrhose et de la maladie hépatique en phase terminale, ainsi qu’au déclin de la fonction rénale, ce qui a un impact sur le score MELD. Des études ont maintenant montré que l’ajout du sodium au modèle MELD peut avoir des valeurs pronostiques améliorées . De même, l’hypoalbuminémie est associée à un temps d’attente plus court. Puisque l’albumine est une indication de l’état nutritionnel, à des niveaux de plus en plus bas, elle peut être le résultat d’un déclin de la fonction synthétique hépatique, ce qui serait corrélé à un INR élevé. Bien que Merli et al n’aient pas trouvé que l’albumine était un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients cirrhotiques, d’autres études ont constaté que pour chaque réduction de 1 g d’albumine sérique, le risque de décès augmente de 45 %, ce qui en fait un prédicteur clé de la mortalité sur la liste d’attente de transplantation hépatique, en particulier chez ceux qui ont un MELD <15 . Cette constatation justifie d’examiner si l’inclusion des taux d’albumine sérique dans les futurs modèles d’attribution de foie aidera à capturer les patients qui ont une maladie grave, mais qui n’est pas reflétée dans la bilirubine sérique, la créatinine et l’INR.

D’autres facteurs de gravité de la maladie contribuent également au temps d’attente. Les points d’exception MELD et la ventilation mécanique actuelle ont rendu compte de la gravité de la maladie et reflètent la nécessité d’une transplantation hépatique urgente. Les complications de la cirrhose, telles que la présence et le degré d’ascite, diminuent également le temps d’attente. En outre, la présence d’un syndrome hépatopulmonaire, d’hypertensions portopulmonaires, d’hémorragies variqueuses et d’infections, qui peuvent conduire à un pronostic plus défavorable, doit être mieux élucidée et prise en compte dans l’attribution des foies. Les points d’exception MELD pour le CHC, et le fait d’accorder une plus grande priorité aux patients sous ventilation mécanique/autres formes de maintien des fonctions vitales, représentent des tentatives de réduire la mortalité sur liste d’attente avec le modèle axé sur la gravité. Une validation récente de MELD >40 a montré que ces candidats ont en fait une mortalité sur liste d’attente plus élevée que ceux avec un CHC, malgré le score global plus élevé parmi les patients avec un CHC en raison des points d’exception . Cela indique la nécessité de réévaluer les facteurs significatifs qui peuvent identifier davantage de candidats qui bénéficieraient d’une transplantation précoce, améliorant ainsi la survie sur la liste d’attente.

Un résultat intéressant de notre analyse est que les patients qui ont subi une procédure TIPS ont attendu plus longtemps pour une transplantation hépatique, surtout si l’on considère que ces patients présentent une hémorragie aiguë ou une ascite réfractaire. Les patients qui saignent activement, qui sont stables sur le plan hémodynamique et qui subissent une procédure TIPS urgente ont un risque plus élevé de complications . Comme ces candidats deviennent « trop malades », ils peuvent être rayés de la liste des transplantations et ne jamais recevoir d’organe. En outre, le TIPS électif est généralement réservé aux patients présentant un MELD <18, car cela est associé à de meilleurs résultats et à une meilleure survie par rapport à ceux présentant un MELD >18 . Une autre raison de l’augmentation du temps d’attente pour les patients avec la mise en place d’un TIPS pourrait peut-être être liée à une amélioration de l’ascite et à son tour de la fonction rénale après la mise en place du TIPS, ce qui entraînerait un score MELD plus bas qu’auparavant.

Plusieurs facteurs autres que la gravité de la maladie ont également contribué au temps d’attente. Les patients plus âgés ont reçu une transplantation hépatique plus tôt que leurs homologues plus jeunes. Cela peut être dû à de multiples facteurs, notamment les maladies du foie qui se manifestent chez les adultes d’âge moyen par opposition aux jeunes adultes, la probabilité accrue de décompensation chez les patients plus âgés qui ont une maladie du foie depuis plus longtemps, et le dimensionnement des foies pour la transplantation. On a également constaté que les Afro-Américains avaient des temps d’attente plus courts sur la liste des transplantations hépatiques. Bien que les raisons ne soient pas claires et probablement multifactorielles, une explication partielle pourrait être l’augmentation de la créatinine de base généralement observée chez les Afro-Américains en raison de leur masse musculaire plus élevée.

La région de transplantation est un prédicteur important : chaque région avait des temps de transplantation significativement différents, ce qui pourrait être le résultat d’une demande accrue dans certains endroits ou pourrait refléter la répartition de certains grands centres de transplantation hépatique. Des études ont montré que les candidats des régions rurales étaient moins inscrits et recevaient moins de greffes, très probablement en raison de la distance qui les sépare d’un centre de transplantation ou de la probabilité moindre qu’ils remplissent une évaluation prétransplantation . En particulier, nous avons constaté que les personnes vivant dans la région 3 avaient le temps le plus court sur la liste d’attente. Cela s’explique en fait par le fait que le nombre de foies disponibles pour la transplantation en 2016 a dépassé le nombre d’inscriptions dans cette région. Un autre facteur important était le groupe sanguin ABO. On pourrait s’attendre à ce que les patients ayant des groupes sanguins moins courants attendent plus longtemps sur la liste de transplantation, bien que des transplantations entre groupes ABO soient effectuées dans certaines circonstances urgentes. Étant donné l’hétérogénéité de la distribution des groupes ABO dans la population, la disponibilité des organes sera différente, ce qui entraînera des temps d’attente variés. Un autre résultat intéressant de notre étude est la variation des temps d’attente en fonction du statut du payeur primaire. On sait peu de choses sur la façon dont le statut de payeur primaire peut affecter les temps d’attente pour une transplantation hépatique et des études supplémentaires sont nécessaires à cet égard.

Le modèle axé sur la gravité que l’UNOS a adopté il y a près de deux décennies a fait de grands progrès dans la diminution de la mortalité sur la liste d’attente. Cependant, comme cette étude et les rapports précédents l’ont indiqué, il faut encore tenir compte d’autres facteurs qui ont un impact à la fois sur le temps d’attente et sur la survie des candidats à la transplantation hépatique . En résumé, le MELD est un élément important pour prédire le temps d’attente pour une transplantation ; cependant, il n’est pas le seul facteur déterminant. D’autres recherches sont nécessaires pour examiner les raisons de la variation des temps d’attente entre les données démographiques, les régions, les groupes sanguins ABO et les systèmes de paiement, afin de tenter de réduire les temps d’attente, de normaliser le processus d’inscription et d’améliorer les résultats des patients.

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