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Cher éditeur,

L’iléostomie terminale, introduite par Brooke en 1952, est devenue une procédure populaire en chirurgie colorectale. Les taux de complications postopératoires rapportés vont de 5 à 100% . Les complications les plus courantes sont le prolapsus, la nécrose, la hernie parastomale et les érosions cutanées péristomiales.

Le prolapsus stomal, en tant que complication à long terme, survient chez 22% des adultes et 38% des enfants . Il est causé par l’invagination de l’intestin proximal redondant à travers la partie distale chez les patients ayant subi une iléostomie ou une colostomie. Une stomie en boucle présente un plus grand risque de prolapsus qu’une stomie terminale. La colostomie en boucle est plus sujette au prolapsus que l’iléostomie. Des taux de prolapsus allant de 3 à 42% ont été rapportés. Le prolapsus stomal postopératoire immédiat est très rare.

Nous présentons un cas d’obstruction de l’intestin grêle causé par un prolapsus et une invagination à travers une iléostomie terminale chez une femme de 36 ans qui a subi une laparotomie urgente en raison d’une maladie de Crohn de l’iléon terminal près de la valve iléocæcale. La maladie de Crohn a été diagnostiquée chez la patiente en 2008. Elle a été traitée de manière conservatrice (Salofalk, Metypred, IPP, Scopolan). Malgré des symptômes croissants d’obstruction, la patiente n’a pas été traitée chirurgicalement. Son état s’est lentement détérioré et elle a perdu du poids.

Lors de son admission en juillet 2008, l’IMC de la patiente était de 14,5 (poids corporel 42 kg), et son taux d’albumine sérique était de 2,28 %. La patiente a présenté des signes et des symptômes d’obstruction de l’intestin grêle. Après une préparation de courte durée, la patiente a subi une laparotomie. Lors de la laparotomie, une boucle de l’iléon distal de 19 cm de long a été trouvée rétrécie, enflammée, œdémateuse, congestionnée, épaissie et provoquant une obstruction iléale. L’iléon, de 11 cm de diamètre et de 30 à 40 cm de long, était distendu et enflammé. Les boucles proximales de l’intestin grêle semblaient normales.

Le patient a subi une résection partielle de l’iléon malade. Une iléostomie terminale a été réalisée pour éviter une anastomose primaire, car le patient était considéré comme à haut risque, avec une hypoalbuminémie et une malnutrition. Il était difficile de réaliser une iléostomie terminale avec éversion en raison de l’inflammation étendue. De plus, l’iléostomie éversée a été fixée avec des sutures en U de part en part pour empêcher la déséversion. Le bord libre du mésentère iléal a été suturé au péritoine pariétal latéral. Au jour 2 de l’opération, un prolapsus marqué (30 cm) de l’intestin grêle à travers l’iléostomie s’est produit.

La réduction manuelle du prolapsus a échoué. Le patient a été conduit au bloc opératoire (RO), où le prolapsus a été réduit sous anesthésie générale. Au jour 6 postopératoire, un prolapsus marqué d’au moins 30 cm dans l’intestin grêle est réapparu. Le patient a subi une laparotomie, et le prolapsus et l’invagination iléale ont été réduits.

Les 40 cm terminaux de l’iléon étaient épaissis et distendus jusqu’à 9-11 cm. Une plicature intestinale de Reymond modifiée de 4 boucles iléales, chacune d’environ 15 cm de long, a été réalisée. Une seule rangée de points de Vicryl 3-0 interrompus (Ethicon Inc., Cincinnati, États-Unis) a été placée sur le mésentère à environ 1 cm de son attache à l’intestin. La fixation des 60-70 cm d’iléon terminal a empêché un prolapsus ultérieur et une invagination des boucles iléales proximales rétrécies en un iléon terminal large et rigide.

Le jour suivant cette intervention, la patiente a commencé à tolérer un régime alimentaire normal, et elle a été autorisée à sortir 1 semaine plus tard. Au suivi de 2 semaines, la patiente était en très bon état avec une iléostomie d’apparence presque normale.

La procédure préventive utilisée dans notre cas d’une patiente de 36 ans avec 2 épisodes de prolapsus d’iléostomie postopératoire précoce ressemble à la procédure Nobel qui a été utilisée dans un cas similaire décrit par Irving et al. en 1955. Comme il s’agit du premier cas de cette nature que j’ai rencontré dans ma pratique chirurgicale de 47 ans, j’ai les 2 questions suivantes :

1. Est-il préférable de réaliser une iléostomie terminale ou latérale dans un iléon large, enflammé et rigide ?

2. Comment prévenir l’invagination de l’intestin grêle proximal péristaltique et étroit dans l’iléon terminal distendu ?

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