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Les céphalées sont la complication la plus fréquente après une ponction lombaire (PL), avec des taux de fréquence rapportés allant de 6 % à 36 % des patients1. August Bier (1861-1949) a été le premier à décrire le phénomène de céphalée post-ponction durale chez ses patients et a ressenti le même effet lorsqu’il s’est fait pratiquer l’intervention sur lui-même.2 La plupart (90 %) des céphalées post-PL surviennent dans les 3 jours suivant l’intervention et sont décrites de manière caractéristique comme étant présentes lorsque le patient est en position verticale et diminuant d’intensité en position couchée.

La cause des céphalées post-PL est incertaine. Une idée est qu’elle est peut-être due à une faible pression de liquide céphalo-rachidien (LCR) résultant d’une fuite de LCR à travers une déchirure durale et arachnoïdienne produite par la ponction qui dépasse la production de LCR. La diminution continue de la pression du LCR peut entraîner un étirement des structures sensibles à la douleur. Une autre notion est que la vasodilatation cérébrale, en plus de la traction, est responsable de la céphalée après une PL.

Divers traitements de cette affection sont considérés comme efficaces, même si leur cause n’est pas claire. Beaucoup d’entre eux sont mis en œuvre de manière routinière dans la pratique quotidienne – y compris l’augmentation des liquides, le repos au lit et la caféine – malgré le manque de preuves de leur efficacité.

Il n’existe aucune preuve soutenant l’utilisation de l’augmentation des liquides pour prévenir les céphalées post-LP.1 La seule étude prospective de cette intervention a impliqué une hydratation orale. Dieterich et Brandt ont réalisé une étude prospective sur 100 patients neurologiques appariés par l’âge et répartis de manière aléatoire et n’ont trouvé aucune corrélation entre l’incidence des céphalées post-LP et la quantité de liquide ingéré.3 On a demandé à la moitié des patients de boire 1,5 L de liquide par jour pendant les 5 jours suivant une PL, et à l’autre moitié de boire 3,0 L de liquide par jour pendant la même période. L’intensité des maux de tête a été classée en quatre grades en fonction de la gravité et de l’apparition des symptômes après le lever de la PL. La proportion d’individus exempts de symptômes était de 64 % dans les deux groupes de patients ; par conséquent, l’incidence des céphalées post-PL est indépendante de l’apport en liquides.

Une autre croyance communément admise est que le repos au lit ou les différentes positions du corps après la PL réduisent l’incidence des céphalées post-PL par rapport à la déambulation immédiate. Mais Carbaat et van Crevel ont réalisé une étude prospective contrôlée qui a montré qu’aucun avantage n’a été trouvé avec 24 heures de repos au lit pour prévenir les céphalées.4 Une PL diagnostique a été réalisée chez 100 patients neurologiques par un investigateur. La moitié des patients ont été immédiatement mobilisés, et l’autre moitié a été alitée. Pour tenir compte de la possibilité d’une amélioration de la technique par le même investigateur lors de LP successives, les 25 premiers ont été immédiatement mobilisés, les 50 suivants ont été mis au repos au lit et les 25 derniers ont été immédiatement mobilisés. Le suivi a duré 7 jours et aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes. D’autres études similaires ont confirmé ces résultats.

L’administration orale et intraveineuse de caféine a été recommandée comme option thérapeutique pour les céphalées post-LP, souvent dans le but d’éviter de recourir au traitement plus invasif du patch sanguin épidural. Le mécanisme présumé serait une vasoconstriction artérielle cérébrale accrue, entraînant une diminution de l’afflux de sang cérébral et du volume sanguin dans le cerveau. Aucune étude contrôlée randomisée, bien conçue et suffisamment puissante n’a été réalisée pour prouver l’efficacité de la caféine. Les informations publiées sur cette thérapie proviennent de rapports de cas ou de revues qui citent une étude de 1975.5 Les investigateurs de cette étude ont utilisé une méthode de demande en double aveugle pour évaluer l’administration intraveineuse de benzoate de sodium de caféine chez 41 patients pour lesquels le traitement avec des mesures plus conservatrices avait échoué. Cette étude était limitée en ce sens que la taille de l’étude était petite, qu’elle ne contrôlait pas les facteurs de risque connus tels que le sexe et l’âge, qu’elle n’incluait pas les patients subissant une PL diagnostique et qu’elle n’examinait pas ou ne corrélait pas la quantité de caféine absorbée quotidiennement avant la réalisation de la PL. En outre, le groupe placebo de l’étude est passé dans le groupe de traitement. Compte tenu de ces limites de la seule étude qui est systématiquement citée, les preuves soutenant l’utilisation de la caféine dans le traitement des maux de tête post-PL restent faibles.faibles.

Les facteurs qui ont été montrés comme étant associés aux céphalées post-PL comprennent la taille de l’aiguille, l’orientation du biseau et le remplacement du stylet avant de retirer l’aiguille (encadré).1,7,8,9,10 Des articles dans la littérature sur l’anesthésie ont suggéré que la conception de l’aiguille est également associée, mais les données dans les articles sur le diagnostic de la PL sont contradictoires et ont été inadéquates pour évaluer ce facteur. En cas de céphalée, le patch de sang épidural s’est avéré efficace chez 85 % à 98 % des patients et est indiqué pour les personnes souffrant de céphalées modérées à sévères pendant plus de 24 heures.2 Il est réalisé en injectant lentement 10 à 20 ml du sang du patient dans l’espace épidural lombaire au niveau du même espace intercostal ou de l’espace intercostal situé en dessous de la ponction précédente. Bien que l’on puisse avoir l’intuition que le patch de sang épidural soulage les céphalées post-LP en tamponnant le trou dural par un effet de masse, le mécanisme d’action réel n’est pas clair6

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