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Discussion

La HP est traditionnellement un diagnostic rare lorsqu’il y a une grossesse intra-utérine et ectopique simultanée. Elle peut potentiellement mettre en danger la vie du patient si l’ectopique se rompt et provoque une hémorragie intra-abdominale. Ce cas souligne l’importance d’exclure explicitement une HP chez tous les patients présentant des douleurs pelviennes après une fausse couche. Une telle vigilance doit également s’appliquer aux patientes présentant une IUP viable connue, ainsi qu’à la suite d’une interruption de grossesse.

On estime que les HP surviennent dans 1 grossesse sur 30 000 lors de conceptions spontanées et qu’elles passent à 1 grossesse sur 100 si elles sont associées à une PMA, une ligature des trompes, une maladie inflammatoire pelvienne ou des causes non infectieuses de lésions tubaires telles que l’endométriose . La patiente en question prenait une pilule progestative à faible dose qui, en cas d’échec de la contraception et d’ovulation, peut être associée à une grossesse extra-utérine en raison de l’altération de la mobilité des trompes de Fallope. La patiente ne présentait par ailleurs aucun facteur prédisposant connu à une HP.

Un retard de diagnostic est plus susceptible de nécessiter une intervention chirurgicale telle que la salpingectomie . Une revue des HP et des grossesses extra-utérines retardées ou mal diagnostiquées a identifié les facteurs contribuant au retard de diagnostic pourraient être classés en 3 catégories : (1) facteurs liés au clinicien : méconnaissance de l’HP en tant qu’entité diagnostique en raison de sa rareté dans les grossesses spontanées, fausse réassurance liée à la présence d’une IUP confirmée et patients manqués au suivi en raison d’une mauvaise interprétation des tendances β-hCG ; (2) facteurs liés au patient : non-conformité au suivi, et (3) présentations compliquées présentant des symptômes atypiques, tels que des symptômes gastro-intestinaux .

Le symptôme de présentation le plus courant d’une HP est la douleur pelvienne unilatérale, et les autres incluent les saignements vaginaux et la présyncope . Les patientes peuvent également signaler des symptômes de grossesse persistants après une fausse couche ou une interruption de grossesse. Jusqu’à 13 % des patientes peuvent présenter des signes de choc . Les signes cliniques comprennent des saignements vaginaux, une sensibilité abdominale à la palpation, une irritation péritonéale, une augmentation de la taille de l’utérus de plus de huit semaines, une sensibilité aux mouvements du col de l’utérus et une masse annexielle sensible à l’examen vaginal. Ces symptômes et signes non spécifiques peuvent être attribués à tort à une IUP coexistante, et illustrent la difficulté du diagnostic clinique des HP. Il est important d’obtenir un avis gynécologique pour toute patiente qui se présente à nouveau avec des douleurs indifférenciées .

Les taux deβ-hCG et l’US TV jouent ensemble un rôle critique dans l’exclusion d’une HP. Après une fausse couche, un résultat positif de β-hCG peut être normal dans la résolution de la grossesse. Alors que les taux de β-hCG peuvent être évalués 3 semaines après une fausse couche pour s’assurer de l’absence de grossesse molaire, il n’y a pas de recommandation pour évaluer systématiquement les taux de β-hCG dans le suivi d’une fausse couche pour exclure une grossesse hétérotopique . Si un dosage de β-hCG est effectué, une augmentation ou une diminution anormale du taux quantitatif de β-hCG peut être suggestive – et non diagnostique – d’une HP. On s’attend à ce que le taux de β-hCG diminue après une fausse couche ou une interruption de grossesse. Des taux initiaux de β-HCG plus élevés sont associés à une baisse plus rapide, cependant, en général, à 48 heures, les taux de β-HCG devraient baisser de 35 % et au septième jour, les taux de β-hCG devraient baisser de 60 à 84 %. Le taux de diminution des β-hCG est plus lent dans les grossesses extra-utérines. Dans le cas présenté, le taux de β-hCG après la fausse couche avait augmenté conduisant à la suspicion d’une HP. Il est intéressant de noter qu’une grossesse extra-utérine sur trois est survenue en présence de taux de β-hCG en baisse ou en hausse de manière appropriée , soulignant l’importance de ne pas dépendre des tendances des taux de β-hCG de manière isolée pour exclure une HP.

La TV US départementale formelle sous-tend l’exclusion d’une HP. Cependant, il est essentiel de noter que l’échographie au point de service (PPOCUS) réalisée par les médecins d’urgence (PE) peut jouer un rôle essentiel dans la stratification du risque. L’échographie au point de service a une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour exclure les grossesses extra-utérines, mais ceci grâce à la visualisation d’une GEU sur l’imagerie transabdominale, qui peut rassurer à tort et retarder le diagnostic d’une grossesse extra-utérine concomitante. Le PPOCUS peut jouer un rôle plus utile dans la détermination des patientes nécessitant des soins chirurgicaux rapides – dans le cas d’une grossesse extra-utérine rompue. Plutôt que de se concentrer sur l’identification d’une GEU, la visualisation de liquide dans l’espace hépatorénal (poche de Morison) par PPOCUS s’est avérée fortement prédictive de la nécessité d’une intervention chirurgicale avec un rapport de vraisemblance positif de 112 . Chez un PE convenablement formé, le PPOCUS prend moins de 5 minutes à réaliser. Une méta-analyse récente a montré que le PPOCUS permet de gagner beaucoup de temps, en particulier la nuit, lorsque l’accès aux services d’échographie officiels est limité. Si l’examen PPOCUS ne permet pas d’identifier un liquide libre, il faut alors organiser un examen TV officiel pour évaluer les annexes, l’urgence dépendant des préoccupations cliniques et des ressources. L’identification d’un IUP est rassurante, mais une évaluation systématique des annexes doit avoir lieu pour exclure une grossesse extra-utérine, et les masses annexielles suspectes doivent faire l’objet d’un suivi plus poussé en cas de changement d’apparence ou de taille. Dans le cas discuté, il n’y avait qu’un intervalle de 7 jours entre les présentations et l’imagerie de l’annexe droite, ce qui souligne la rapidité avec laquelle les grossesses extra-utérines peuvent se développer et se rompre. Les grossesses extra-utérines tubaires représentent 95 % des grossesses extra-utérines. Les constatations d’une grossesse extra-utérine tubaire à l’US TV comprennent un utérus vide avec un endomètre de moins de 8-10 mm, du liquide libre dans le bassin, un sac pseudo-gestationnel dans jusqu’à 20 % des cas, et une masse annexielle complexe d’apparence variable (masse inhomogène, anneau hyperéchogène, sac gestationnel distinct avec ou sans sac vitellin et cœur fœtal) se déplaçant séparément vers l’ovaire .