PMC

La fissure anale est l’une des lésions les plus courantes à considérer dans le diagnostic différentiel de la douleur anale. Il s’agit d’un ulcère de l’épithélium pavimenteux de l’anus situé juste distalement par rapport à la jonction muco-cutanée et généralement sur la ligne médiane postérieure. Elle provoque typiquement une douleur épisodique qui survient pendant la défécation et pendant une à deux heures après.1 Cette caractéristique distingue uniquement la fissure anale des autres causes de douleur anale telles que les hémorroïdes thrombosées, les abcès, les ulcères viraux et autres. Les fissures atypiques peuvent être multiples ou décalées par rapport à la ligne médiane, ou être larges et irrégulières. Elles peuvent être causées par une maladie intestinale inflammatoire, une tumeur maligne locale ou systémique, une infection vénérienne, un traumatisme, la tuberculose ou une chimiothérapie. La cause de la fissure typique ou bénigne n’est pas claire, pas plus qu’il n’existe de méthodes acceptées pour la prévention des fissures – deux domaines fertiles pour la recherche.

La constatation la plus constante dans les fissures typiques est le spasme du sphincter anal interne, qui est si grave que la douleur causée par la fissure est considérée comme étant due à l’ischémie du sphincter.2 Le soulagement du spasme a été associé au soulagement de la douleur et à la guérison de la fissure sans récidive. Historiquement, l’approche la plus courante pour soulager la douleur associée au spasme de la fissure anale chronique de l’adulte est la chirurgie, bien qu’aucun essai chirurgical contrôlé par placebo n’ait été entrepris. La morbidité liée aux procédures chirurgicales, principalement l’incontinence, était autrefois considérée comme extrêmement rare3, mais elle a été substantielle dans certains rapports récents.4 Ainsi, à la fin des années 1990, lorsque des alternatives à la chirurgie ont été recherchées en raison du coût, du temps de récupération et du risque d’incontinence, plutôt que de revenir aux anciens traitements, tels que les lubrifiants et les agents anesthésiants, de nouveaux médicaments ont été étudiés – dans chaque cas un médicament connu pour détendre le spasme musculaire. Il s’agit notamment de la pommade à la nitroglycérine, de l’injection de toxine botulique et des inhibiteurs calciques administrés sous forme de comprimés ou en application topique.

Le choix du traitement reste difficile pour les raisons suivantes. Bien que la chirurgie soit très efficace et réussisse à guérir la fissure chez plus de 90 % des patients, dans une revue systématique des essais chirurgicaux randomisés, le risque global d’incontinence était d’environ 10 %.5 Il s’agissait principalement d’incontinence aux flatulences, et il n’existe aucun rapport délimitant la durée de ce problème (est-il permanent ou transitoire ?) Les publications décrivant le traitement de l’incontinence après sphinctérotomie pour fissure sont remarquablement absentes, ce qui implique un manque de besoin par rapport à d’autres populations incontinentes.

En ce qui concerne le traitement médical, dans une revue systématique similaire combinant toutes les analyses dans lesquelles un placebo a été utilisé comme groupe de comparaison,6 le taux de guérison dans le groupe placebo a été trouvé à 35%. Il s’agissait d’un niveau de réponse assez uniforme d’une étude à l’autre (écart type de 12 %). L’efficacité des médicaments testés dans la méta-analyse (pommade à la nitroglycérine, injection de toxine botulique et inhibiteurs calciques) doit être considérée dans le contexte de cet effet placebo et aussi dans le contexte d’un taux de guérison pour la chirurgie qui dépasse souvent 95 %.5 Dans les analyses combinées, on a constaté que la pommade à la nitroglycérine avait un taux de guérison d’environ 55 %. Dans les comparaisons entre la pommade à la nitroglycérine et l’injection de toxine botulique ou les inhibiteurs calciques, aucune différence significative d’efficacité n’a été constatée entre les trois. Dans l’ensemble, la pommade à la nitroglycérine s’est avérée plus efficace que le placebo, mais dans les analyses de sensibilité qui excluaient les études dont les taux de guérison sous placebo étaient inférieurs à 10 % – soit plus de deux écarts-types sous la moyenne – les preuves statistiques d’efficacité ont disparu. De plus, avec la pommade à la nitroglycérine, le traitement médical le plus étudié, les maux de tête étaient fréquents, survenant chez près de 40 % des sujets dans les analyses combinées et suffisamment graves pour que le traitement soit arrêté.6

Il serait donc avantageux de pouvoir réduire le risque d’incontinence après la chirurgie ou d’augmenter le taux de réussite des traitements médicaux à celui constaté en chirurgie, mais avec un risque moindre de maux de tête. Les revues Cochrane fournissent une certaine orientation à cet égard, mais pas une solution rapide. Il a été constaté que l’étirement anal présentait un risque d’incontinence significativement plus élevé que la sphinctérotomie contrôlée dans les essais chirurgicaux et un risque plus élevé d’échec du traitement. L’étirement devrait probablement être abandonné en faveur de la sphinctérotomie interne partielle jusqu’à ce qu’une meilleure opération soit décrite. Parmi les traitements médicaux, les inhibiteurs calciques appliqués par voie topique ont provoqué moins de maux de tête et pourraient être aussi efficaces que la nitroglycérine en pommade.

Le traitement médical de la fissure anale chronique, de la fissure aiguë et de la fissure chez l’enfant peut donc être appliqué avec une chance de guérison qui n’est que marginalement meilleure que le placebo. Le risque lié à l’utilisation de ces traitements n’est pas grand : principalement des maux de tête lors de l’utilisation de la pommade à la nitroglycérine, sans effet indésirable apparent à long terme. Les traitements médicaux peuvent donc être utilisés chez les personnes souhaitant éviter un traitement chirurgical, et la chirurgie peut être réservée aux échecs thérapeutiques chez les adultes présentant une fissure chronique typique. L’application topique d’inhibiteurs calciques peut être aussi efficace que la pommade à la nitroglycérine dans le traitement de la fissure anale, sans le risque de maux de tête, que de nombreux patients trouvent inacceptablement douloureux. Trop peu d’études existent pour établir cette efficacité.