Discussion
Une revue systématique de la littérature a été menée pour identifier les publications décrivant l’association entre la bradycardie et l’utilisation de corticostéroïdes. Les termes de recherche « bradycardie » et « corticostéroïdes » ont été saisis dans MEDLINE, EMBASE, Scopus et International Pharmaceutical Abstracts (pour les dates 1970-2014). Au total, 6 rapports de cas, 4 séries de cas et 3 études (1 rétrospective et 2 prospectives) ont été identifiés, qui concernaient cumulativement 165 patients et un total de 93 cas de bradycardie attribués à l’administration de stéroïdes pulsés (tableau 1). Un rapport de cas a été exclu parce que le rapport était en espagnol et que la traduction n’était pas possible.9
Tableau 1
Bradycardie induite par les corticoïdes : Résumé de la littérature
| Référence | Patients | Raison du traitement | Corticostéroïde | Dosage | Durée | Route | Résultat clinique | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tvede et al.2 (1986) : série de cas | 5 patients ; 21-53 ans ; 4 femmes, 1 homme | Polyarthrite rhumatoïde | Méthylprednisolone | 1 g/j (1.25 g équivalent prednisone) | 2-3 j | IV | Quatre des 5 patients avaient une FC <50 bpm au 4e jour. L’un des 5 a présenté des symptômes. A la fin du 7e jour, toutes les HR étaient revenues aux niveaux d’avant traitement. | |
| Ohlsson et Heyman11 (1988) : série de cas | 4 nourrissons ; 25 à 30 semaines de gestation | Sevrage de la ventilation mécanique | Dexaméthasone | 0.5 mg/kg (3,3 mg/kg équivalent prednisone) | Toutes les 12 h | IV pour les 4 patients | Tous ont développé une bradycardie 30 à 55 h après la première dose. La dexaméthasone a été arrêtée, et la bradycardie a persisté jusqu’à 24 h après l’arrêt. | |
| Puntis et al.14 (1988) : rapport de cas | 1 nourrisson ; 27 semaines de gestation | Maladie des membranes hyalines | Dexaméthasone | 0,25 mg/kg (1.67 mg/kg équivalent prednisone) | 10 j bid | IV | Au cours du traitement, la FC a diminué lorsque la PA a augmenté, suivie d’une augmentation de la FC et d’une chute de la PA après que la dose ait été diminuée de ~40%. | |
| Lucas et al.12 (1993) : rapport de cas | Femme de 2 ans | .femme | Chimiothérapie de routine pour tumeur neuroectodermique | Méthylprednisolone | 300 mg (375 mg équivalent prednisone) | 3 doses (0, 6, 12 h) | IV | 5 min après le traitement, le patient avait des pouls périphériques faibles et des bruits respiratoires grossiers. A 10 min, la PA n’était pas enregistrable et les pouls n’étaient pas palpables. A 4 heures, une hypotension et une bradycardie sont apparues. Il y avait une résolution avec des fluides, de l’épinéphrine et de l’atropine après 2 j. |
| Guillén et al.13. (1998) : rapport de cas | homme de 73 ans | Syndrome pulmonaire-rénal avec hémorragie pulmonaire | Méthylprednisolone | 1 g/j (1.25 g équivalent prednisone) | 3 j | IV | La méthylprednisolone a été administrée sur 20 min. Dans les 15 min, la PA systolique était <70 mmHg, et une bradycardie et un arrêt cardiaque sont survenus. Le patient a par la suite reçu 2 doses de méthylprednisolone en 1 h sans complications. | |
| Küçükosmanoğlu et al.15. (1998) : rapport de cas | Homme de 14 ans | Glomérulonéphrite | Méthylprednisolone | 30 mg/kg (37.5 mg/kg équivalent prednisone), 60 mg/m2/d (75 mg/m2/d équivalent prednisone) | 1 j, 5 j | Oral | Une FC de 50 bpm a été notée 5 h après 1 dose de méthylprednisolone. La FC s’est normalisée après 3 j. Une deuxième dose a provoqué une bradycardie après 5 j. | |
| Pudil et Hrncir16 (2001) : série de cas | Patient 1 : femme de 28 ans ; patient 2 : femme de 50 ans | Patient 1 : polyarthrite rhumatoïde active ; patient 2 : syndrome d’arthrite polyarticulaire | Patient 1 : méthylprednisolone ; patient 2 : méthylprednisolone | Patients 1 et 2 : 125 mg/j (156.3 mg équivalent prednisone) | Patients 1 et 2 : 5 j | Patients 1 et 2 : IV | Patient 1 : La PA et la FC ont été mesurées avant, pendant et après chaque impulsion de méthylprednisolone. Le jour 5, l’ECG a révélé une bradycardie asymptomatique, qui s’est normalisée le lendemain matin. Patient 2 : Le jour 4 après la méthylprednisolone, une bradycardie asymptomatique a été notée. La FC s’est normalisée après l’arrêt de la méthylprednisolone. | |
| Jain et al.17. (2005) : étude prospective contrôlée | 16 hommes, 14 femmes ; âge moyen de 36 ans | Pemphigus vulgaire | Dexaméthasone | 140 mg sur 90-120 min (933.3 mg d’équivalent prednisone) | 3 j | IV | Les patients présentant une pathologie cardiaque ont été exclus. Il y avait 4 patients avec des battements ventriculaires ectopiques, 2 avec une arythmie ventriculaire et 10 avec une bradycardie (moyenne de 20-35 bpm de moins qu’au départ, commençant à 3-6 h et revenant au niveau de base à 24 h après la dose). | |
| Akikusa et al.5 (2007) : série de cas | 5 enfants ; 7 mo à 14 ans | Maladies rhumatismales | Méthylprednisolone | 255 mg à 1 g (318.8 mg à 1,25 g équivalent prednisone) | 2-3 doses | IV | Le délai moyen d’apparition de la bradycardie était de 44 h (intervalle, 24-60 h). La bradycardie s’est résorbée en 3 à 10 j, et aucun traitement n’a été nécessaire. | |
| van der Gugten et al.18. (2008) : étude rétrospective | 61 patients ; 0.5-18 ans ; 35 hommes, 26 femmes | Anémie lymphoblastique aiguë, lymphome non hodgkinien, maladie du greffon contre l’hôte | Dexaméthasone, prednisone | Prednisone moyenne, 2.03 mg/kg/d ; moyenne de la dexaméthasone, 0.28 mg/kg/d (1,86 mg/kg/d équivalent prednisone) | – | – | Bradycardie, définie comme une chute de la FC en dessous du 2.5e percentile pour l’âge, est survenue chez 39 (63,9 %) enfants dans les 88 h. Lorsque la FC a diminué rapidement dans les 16 premières heures, la moyenne a diminué de 16,8 bpm. La bradycardie s’est résolue sans traitement. | |
| Vasheghani-Farahani et al.19. (2001) : étude prospective non contrôlée | 52 patients ; 30 hommes, 22 femmes ; âge moyen de 36 ans | Sclérose en plaques | Méthylprednisolone | 1.0 g/j (1,25 g d’équivalent prednisone) | 3-5 j | IV | Un monitoring Holter a été réalisé avant, pendant et 18 h après la dose. On a observé 41,9 % de bradycardie, 12 patients avec arrêt sinusal et bloc de sortie, 3 avec fibrillation auriculaire et 1 avec tachycardie ventriculaire. Ceux-ci sont tous survenus dans les 12 h, et aucun n’a nécessité d’intervention médicale. | |
| Al Shibli et al.6. (2012) : rapport de cas | 14 ans | Syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes-syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes | Prednisone | 80 mg/d | – | Oral | Sept jours plus tard, le patient a développé une bradycardie (FC, 50-60 bpm). La prednisone a diminué à 60 mg tous les deux jours, et la FC s’est normalisée 48 h plus tard. | |
| Taylor et Gaco7 (2013) : rapport de cas | Femme de 45 ans | Sclérose en plaques | Prednisone | 1.25 g/d | 5 j | Orale | La patiente s’est présentée aux urgences avec une douleur thoracique et une légère dyspnée à l’effort. Elle avait terminé son traitement oral pulsé à la prednisone 3 jours auparavant. L’ECG a montré une bradycardie sinusale. La patiente a été surveillée pendant 4 heures, puis elle est sortie de l’hôpital. La FC est revenue aux valeurs de base à 5 j. |
BP, pression artérielle ; bpm, battements par minute ; ECG, électrocardiogramme ; FC, fréquence cardiaque ; IV, intraveineux.
Les corticostéroïdes sont utilisés dans la gestion des maladies inflammatoires depuis 50 ans, mais en raison des variations de la posologie, de la durée et des voies d’administration, tous les effets indésirables potentiels sont peu clairs1. Les effets indésirables les plus fréquemment observés lors d’un traitement pulsé intraveineux sont l’hypertension, l’hyperglycémie, l’hypokaliémie, les modifications du comportement et les infections. Les effets indésirables les plus graves rapportés dans la littérature sont l’arythmie et la mort subite.10 Cette revue de la littérature indique un consensus sur le fait que les corticostéroïdes peuvent également jouer un rôle dans l’induction de la bradycardie chez une petite partie des patients ; des incidents ont été notés chez les adultes et les enfants. Bien que la majorité des rapports concernent des corticostéroïdes intraveineux à forte dose, trois rapports de cas décrivent l’apparition de la bradycardie après une administration par voie orale.6,7,15 La prednisone était le corticostéroïde en cause dans deux de ces cas, tandis que la méthylprednisolone était impliquée dans l’autre. La méthylprednisolone intraveineuse et la dexaméthasone intraveineuse ont été identifiées2,5-7,11-18 comme les agents responsables dans toutes les autres publications.
Les patients dans ces rapports ont présenté une bradycardie à la fois symptomatique et asymptomatique, l’asymptomatique étant plus fréquent. Les personnes présentant des symptômes ont généralement ressenti des étourdissements et une pression/douleur thoracique.7,19 Il n’y avait pas de différence dans la prise en charge de la bradycardie symptomatique ou asymptomatique. Les deux étaient transitoires et se sont résolues sans intervention médicale après 3 à 10 jours. Dans certains cas, le corticostéroïde a été arrêté ou la dose réduite.6,11,16 Conformément à la littérature, notre patiente a connu une résolution complète de ses symptômes sans aucune intervention.5-7,18
L’étiologie exacte de la bradycardie induite par les stéroïdes est inconnue, mais plusieurs mécanismes ont été proposés. Des études animales ont démontré que la méthylprednisolone à forte dose a des effets cardiaques significatifs qui peuvent être médiés par une action directe sur la membrane du myocarde et par des altérations de la sensibilité cardiovasculaire aux catécholamines.5 Chez l’homme, les corticostéroïdes peuvent avoir la capacité d’induire des modifications électrolytiques soudaines, entraînant des arythmies cardiaques dont la bradycardie.10 Un autre mécanisme proposé est que les corticostéroïdes pulsés induisent des changements dans la physiologie du sodium et de l’eau, ce qui entraîne l’expansion du volume plasmatique et active à son tour les barorécepteurs à basse pression.5 Quoi qu’il en soit, il est probable que la bradycardie induite par les corticostéroïdes ait une cause multifactorielle.
De nombreux facteurs peuvent contribuer au développement d’une bradycardie après une impulsion de corticothérapie. Ces facteurs prédisposants comprennent des vitesses rapides de perfusion intraveineuse de corticostéroïdes (généralement inférieures à 30 minutes) et une maladie cardiaque ou rénale sous-jacente.12,20 En l’absence de maladie cardiaque ou rénale sous-jacente, la bradycardie due aux corticostéroïdes semble être bien tolérée et bénigne.5,6,20 Les pharmaciens doivent accorder une attention particulière aux personnes à haut risque et les surveiller étroitement. Les électrolytes, en particulier le potassium, doivent être surveillés avant le traitement et les déficits corrigés s’ils sont présents.1 La surveillance de la fréquence cardiaque du patient et la télémétrie peuvent être indiquées et doivent être envisagées pour certaines personnes à haut risque.17,21 Dans notre cas, la patiente s’est présentée aux urgences avec une bradycardie 5 jours après le début de sa corticothérapie orale pulsée. Le délai d’apparition, allant de 1 à 7 jours, est une constatation commune à certains rapports.2,5,6 Cette apparition tardive peut rendre difficile l’identification des corticostéroïdes comme cause. Comme l’ont décrit Gardiner et Griffith22, la bradycardie peut prendre jusqu’à 6 jours après l’administration de corticostéroïdes pulsés pour devenir apparente. Ils ont noté que cette bradycardie » silencieuse » pourrait être présente pour de nombreuses morts subites associées aux corticostéroïdes pulsés.10,22
Les limites de cette revue doivent être mentionnées. Notre revue a inclus des rapports de cas et des études concernant la bradycardie associée aux corticostéroïdes ; cependant, nous n’avons pas inclus la littérature relative à la mort subite parce que nous ne pouvions pas être certains que la cause directe était la bradycardie. Bien que plusieurs rapports aient été identifiés concernant spécifiquement la bradycardie, dans l’ensemble, le niveau de preuve était de faible qualité, les rapports de cas et les séries de cas étant considérés comme des preuves de niveau 3. Seules 3 études réelles sur ce sujet ont pu être identifiées, et parmi elles, une seule était une étude prospective contrôlée, pouvant être classée comme preuve de niveau 2.
Néanmoins, sur la base de la littérature examinée, nous pensons que les pharmaciens peuvent jouer un rôle clé dans la prévention et la surveillance de la bradycardie induite par les corticoïdes. Comme la bradycardie induite par les corticostéroïdes a été associée à des vitesses de perfusion rapides, les pharmaciens travaillant en milieu hospitalier devraient intervenir sur les ordonnances rédigées pour des vitesses de perfusion de moins de 30 minutes. Les patients souffrant d’une maladie cardiaque ou rénale sous-jacente sont considérés comme étant à haut risque de développer une bradycardie, et les pharmaciens devraient recommander la surveillance et la correction du potassium avant le traitement et la surveillance de la fréquence cardiaque pour ces personnes. La télémétrie peut également être suggérée dans certaines situations, en particulier chez les personnes dont la mécanique cardiovasculaire est compromise. Les pharmaciens doivent conseiller les patients recevant des stéroïdes pulsés sur le risque de bradycardie et leur apprendre à surveiller leur pouls. Il convient de conseiller aux patients qui présentent des symptômes de pression thoracique, de douleur, d’essoufflement ou une fréquence cardiaque inférieure à 50 battements par minute de consulter immédiatement un médecin.
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